重型顱腦損傷患者常見并發(fā)癥及其護(hù)理對(duì)策

摘要：目的 討論影響重癥顱腦損傷患者常見并發(fā)癥和護(hù)理對(duì)策。方法 將264例患者收進(jìn)神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室（NICU），進(jìn)行多系統(tǒng)的綜合監(jiān)護(hù)：動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓，動(dòng)脈血氧分壓，心電，腦灌注壓，血?dú)夥治觯}搏氧飽和度，生命體征和血液生化檢查等，對(duì)可能繼發(fā)的并發(fā)癥采取相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果 影響重型顱腦損傷患者預(yù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要有消化道出血、重度顱高壓、高鈉高糖血癥、低氧血癥、肺部感染、以及癲癇持續(xù)狀態(tài)。經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和護(hù)理提高了搶救的成功率，死亡率為25.4%。結(jié)論 對(duì)重癥型的顱腦損傷常見嚴(yán)重的并發(fā)癥只需監(jiān)護(hù)措施恰當(dāng)是能夠預(yù)防的，而且可以降低死亡率以及致殘的程度。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；并發(fā)癥；護(hù)理對(duì)策

重癥型顱腦損傷（格拉斯哥昏迷分級(jí)，GCS≤8分者），是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷，其死亡率一般為30%～50%[1]。本文對(duì)264例重型顱腦損傷患者，進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出主要影響其預(yù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥以及相應(yīng)的監(jiān)測(cè)手段及護(hù)理措施現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男202例，女62例；年齡3～72歲，其中≤12歲17例，13～50歲211例，≥51歲36例。全部病例術(shù)前GCS≤8分，經(jīng)頭顱CT/MRI以及手術(shù)中確診。硬膜外血腫54例（20.5%），硬膜下血腫96例（36.4%），廣泛腦挫裂傷22例（8.3%），原發(fā)性腦干損傷13例（4.9%），多發(fā)性顱內(nèi)血腫39例（14.8%），腦室內(nèi)出血7例（2.6%），腦內(nèi)血腫18例（6.8%），彌漫性腦腫脹15例（5.7%）。

1.2方法 無手術(shù)者，在NICU救治，密切進(jìn)行觀察病情。需手術(shù)者術(shù)后送入NICU，進(jìn)行多系統(tǒng)的綜合性監(jiān)護(hù)。包含連續(xù)性監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP），動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），腦灌注壓（CPP），心電，血液生化檢查，脈搏氧飽和度（SpO2），血?dú)夥治觯挥^察患者的呼吸，意識(shí)，瞳孔，血壓，肢體的運(yùn)動(dòng)變化以及繼發(fā)并發(fā)癥的情況。

2 結(jié)果

本組非手術(shù)治療50例，手術(shù)治療214例。出院用GCS評(píng)定結(jié)果：Ⅰ級(jí)126例；Ⅱ級(jí)44例；Ⅲ級(jí)20例；Ⅳ級(jí)7例；Ⅴ級(jí)67例，死亡率為25.4%。死亡的原因，以腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫、原發(fā)或繼發(fā)性腦干損傷和腦水腫引起腦疝最為多，死亡42例（62.7%）。

3 討論

3.1顱內(nèi)高壓監(jiān)護(hù) 本組患者在監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)有103例ICP持續(xù)的高達(dá)5.33kPa（kPa=7.5mmHg）以上，死亡36例，占35.0%，ICP為2.67kPa之下時(shí)，治愈率便明顯的上升。傷后持續(xù)的監(jiān)測(cè)ICP變化，可及時(shí)的發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫以及復(fù)發(fā)血腫，為臨床醫(yī)護(hù)提供降低ICP治療的依據(jù)。我們發(fā)現(xiàn)ICP變化和以下因素關(guān)系密切：①充分給氧，降低呼吸的無效腔以及氣道的阻力，可以改善大腦的缺氧，使ICP下降）1-2kPa；②頭部抬高30°可降低ICP約1kPa；③亞低溫的處理后，每降低1℃，大腦的耗氧量與ICP可下降5%～6%。

3.2低氧血癥監(jiān)護(hù) 本組發(fā)現(xiàn)的低氧血癥、PaO2不能維持于9.33kPa以上者108例。降低低氧血癥發(fā)生，本組患者術(shù)后連續(xù)的監(jiān)測(cè)各項(xiàng)血氧的指標(biāo)，包括呼吸節(jié)律、頻率、SpO2、pH值、動(dòng)脈血?dú)夥治龅取Ｈ舭l(fā)現(xiàn)患者的呼吸不正常，SpO2<6.67kPa，此時(shí)若常規(guī)性提高吸入氧濃度（FiO2）時(shí)常無法糾正這種低氧血癥。應(yīng)應(yīng)用人工的通氣方法，如人工呼吸囊面罩加壓給氧、氣管插管，必要時(shí)FiO2可提高到60%～80%，或機(jī)械通氣輔助呼吸，用呼氣末正壓（PEEP）等方法，使患者能在短時(shí)間內(nèi)得到有效的呼吸支持。

3.3高鈉、高糖血癥的監(jiān)護(hù) 本組并發(fā)高鈉血癥28例，發(fā)生率10.6%，其中15例患者死亡。同時(shí)發(fā)現(xiàn)高鈉血癥患者有高血糖共存的現(xiàn)象多，也可并發(fā)非酮性的高滲性糖尿病性的昏迷，本組有12例，較報(bào)道的95%死亡率低。應(yīng)該重視血糖相關(guān)的監(jiān)測(cè)，當(dāng)血糖>8mmol/L時(shí)，應(yīng)該及時(shí)的治療。另外鼻飼的飲食中，蛋白質(zhì)的含量必須根據(jù)生化的指標(biāo)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，每天不大過1g/kg體重為標(biāo)準(zhǔn)；禁用10%葡萄糖的液體，而采用平衡液、生理鹽水等；補(bǔ)液切勿操之過急，應(yīng)以24h為單位時(shí)間，平衡輸入，防止引起電解質(zhì)紊亂[2]。

3.4肺部感染的監(jiān)護(hù) 肺部感染是顱腦傷晚期的主要死亡原因。本組中未行氣管切開的發(fā)生率為23.5%，死亡5例，行氣管切開發(fā)生率為14.7%，死亡3例，發(fā)生的時(shí)間是傷后3～20d；說明及時(shí)氣管的切開，加強(qiáng)氣道的管理，保持呼吸道的通暢為防止肺部感染最有效的手段。具體：①氣管切開的患者，氣道的濕化量必須維持在250～500ml/d；若痰液比較粘稠，每次在吸痰前，氣道內(nèi)注入一定劑量的生理鹽水，以利于痰液的引流；②經(jīng)常調(diào)整患者的體位并給予叩背；③定時(shí)進(jìn)行肺部的聽診，評(píng)估氣道的情況。如果咳嗽或者呼吸抑制、肺部聽到啰音、SpO2或PaO2突然的下降時(shí)，應(yīng)該立即吸痰；④翻身和叩背后應(yīng)該立刻吸痰，準(zhǔn)確的把握住吸痰合理頻率，嚴(yán)格進(jìn)行無菌的操作[3]。

3.5應(yīng)激性的消化道潰瘍出血監(jiān)護(hù) 重癥型顱腦損傷患者之中，消化道的應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率40%～80%，，發(fā)生于受傷后1～2w內(nèi)。本組所有患者自受傷后以及手術(shù)后第2d都常規(guī)的留置胃管，按時(shí)抽取胃液進(jìn)行觀察和進(jìn)行大便的潛血試驗(yàn)，連續(xù)3～4d。如無出血該盡量早地給予鼻飼飲食，或者使用腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)劑（能全力）100ml/h持續(xù)泵入，以保護(hù)胃黏膜，降低應(yīng)激性的潰瘍發(fā)生[4]。并且要檢測(cè)胃液pH值，pH值<3.5時(shí)，是發(fā)生出血危險(xiǎn)的緊急信號(hào)，該趕快使用胃酸抑制劑，少用或者停用糖皮質(zhì)激素。如果已經(jīng)出現(xiàn)顯性的出血者，應(yīng)密切注意出血的情況及相關(guān)動(dòng)態(tài)變化。

3.6癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護(hù) 本組發(fā)生18例，死亡2例。如發(fā)現(xiàn)患者的面部肌肉發(fā)生痙攣，長(zhǎng)時(shí)間的全身的肌肉抽搐，該把患者平臥，頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，利于口腔的分泌物進(jìn)行外流，防止因誤吸而造成的窒息；如果口鼻的分泌物太多，該及時(shí)給予吸凈，維持呼吸道的通暢；及時(shí)給予靜脈注射抗癲癇藥物，抓緊時(shí)間控制癲癇持續(xù)的發(fā)作狀態(tài)。本組病例都采用地西泮，首次靜脈的推注量為10mg，時(shí)間不應(yīng)低于5min；如果要靜脈滴注，可40mg加在5%葡萄糖液500ml中5h滴完。

總而言之，無論哪種并發(fā)癥存在，都可以影響重癥型顱腦損傷患者預(yù)后情況，若并存兩種或者以上的并發(fā)癥，會(huì)相互影響而加重病情。影響此病的預(yù)后療效因素還有其他很多方面，能否給予及時(shí)、有效地處理，是降低死亡率，提高生存質(zhì)量最重要的因素。因此，我們將在下一步的工作中繼續(xù)努力探討如何通過更高質(zhì)量的護(hù)理手段提高此類患者的生存率及治愈率。

參考文獻(xiàn)：

[1]賈忠林.重癥顱腦損傷的手術(shù)治療臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，19：62-63.

[2]崔玉晶，于丹，奇鐵男.重癥顱腦損傷患者的臨床護(hù)理[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，36：80-81.

[3]周偉英.重癥顱腦損傷者的ICU監(jiān)護(hù)和護(hù)理效果觀察與分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，01：78-79.

[4]顧曉鳳.重癥顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，33：225.

編輯/哈濤