ASS評分對重型顱腦損傷繼發感染護理的指導

摘要：目的 提高對重型顱腦損傷患者繼發感染病情判斷的準確性和科學性，指導護理的有效干預。方法 將206例重型顱腦損傷患者隨機分為對照組與觀察組，對照組使用常規護理，觀察組通過使用ASS評分重點實施護理策略，對兩組患者繼發感染發生率、感染控制時間及預后進行比較。結果 兩組發生的繼發感染率沒有統計學意義（P>0.05）， 感染控制時間及預后差異有統計學意義（P<0.05）。結論 通過使用ASS評分，可及時發現患者病情變化，提高醫護人員的警覺性，使患者得到及時的處理和治療，從而提高治愈率。

關鍵詞：ASS 評分；重型顱腦損傷；感染；護理

繼發感染是重型顱腦損傷最常見的并發癥，其預后差，病死率高，嚴重感染的病死率可高達 20%～50%[1]。在NICU中，呼吸機氣管導管及中心靜脈是引起繼發感染的重要因素。有研究顯示經歷嚴重創傷手術的患者術后90%以上可達到SIRS的診斷標準，若早期干預相關指標，就可控制SIRS病情，降低ARDS、MODS等嚴重并發癥的發生。全身炎癥反應綜合征修正評分（adjusted score of systemic inflammatory response syndrome，ASS）在感染的評估及預后方面有較高的臨床應用價值，但目前較少運用于重型顱腦損傷繼發感染[2]。因此，在本研究者，通過評估ASS評分，對危重患者實行早期的護理干預，觀察ASS評分指導危重手術患者術后監護治療的價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月～ 2014年3月收治的206例重型顱腦損傷患者，男164例，女42例。年齡在18～75歲，平均年齡（42.7±8.2）歲。選擇標準為：①重型顱腦損傷；②入院前無感染病史；③未行手術或術后入NICU監護的患者，需呼吸機輔助及安置有中心靜脈導管；④存活時間大于1w。所有病例排除嚴重多發傷患者（如嚴重胸、腹、四肢傷等），排除其它非感染因素導致的病情加重，排除放棄治療或自動出院患者。所有患者感染初期使用廣譜抗生素經驗性治療，獲得培養及藥敏結果后再根據藥敏結果使用抗生素。

1.2 ASS 評分 ASS 評分即SIRS修正評分，是在 SIRS 4項指標基礎上加入平均動脈血壓（MAP）、血糖（Glu）和意識狀態相關指標，同時修改氧合指數（PaO2/FiO2）為SpO2，使病情評估更加全面（見表1）。ASS 評分5分即為SIRS。

1.3方法

1.3.1 分組及護理 將206例病例隨機的分為觀察組與對照組，觀察組103例，對照組103例，兩組病例在性別、年齡等方面比較沒有差異。對照組不使用ASS評分表，使用常規護理方法。觀察組使用ASS評分表，記錄數據，對ASS評分達3分的患者即在常規護理方法上加強中心靜脈導管及呼吸機氣管導管的護理。為保證評估的準確性， ASS評分由專人負責，防止結果出現偏倚。

1.3.1.1對照組護理 常規護理方法：①保持室內空氣流通，開窗通風30min/d。空氣消毒機消毒2h/d。②嚴格執行探視制度，控制進入NICU人員，進入NICU必須穿隔離衣及更換鞋套，③加強手部衛生：有資料顯示[3]，醫務人員手上革蘭性桿菌攜帶率高達20～30%，經手接觸傳播是醫院感染的重要途徑。故操作前后嚴格執行7 步洗手法 。④嚴格無菌操作。⑤做好氣管切開護理、口腔護理及各項基礎護理。

1.3.1.2觀察組護理 在常規護理方法上加強以下護理：中心靜脈導管的護理： ①每班檢查導管深度，防脫出， 保持導管通暢，避免折疊 。②置管處透明貼膜的護理：置管術后第 1 d常規更換敷貼膜，無特殊情況下更換1次/qod，當松動、或受到污染時，應立即更換。更換貼膜時導管外露部位和創口周圍皮膚用75%乙醇常規消毒，保證消毒時間>15s，消毒劑必須等到完全干燥后，皮膚消毒直徑15cm，若貼膜過敏，出現皮膚發紅時局部涂百多邦（莫匹羅星軟膏），改用紗布敷料，每日更換。③避免在導管處反復多次加藥或抽血。在輸血、血制品、脂肪乳、白蛋白、及采血后，必須用0.9%NS20ml沖管。④輸液前后用0.9%NS20ml沖管，100u/ml肝素水10ml正壓封管。⑤使用一體化輸液系統，盡量減少導管遠端的附加裝置，各接頭處執行嚴格無菌操作。⑥定期更換輸液裝置，1次/d，若輸血或輸蛋白制品后立即更換。⑦若導管脫出，在脫出處固定，不再送入血管。⑧導管留置時間1個月。對ASS評分達3分的患者根據病情需盡早要拔出中心靜脈導管。

對呼吸機氣管導管的護理：①抬高床頭30～40°，吸痰前給予翻身、扣背，由下向上，由外向內，幫助患者提高清除呼吸道分泌物的能力。嚴格無菌操作，吸痰前后均給予純氧2min，先吸氣道內的分泌物，再吸口鼻腔內的分泌物，吸痰過程中動作輕柔，吸痰時間小于15s，注意觀察患者面色、SPO2等生命體征。吸痰后30min鼻飼流質，注意注入速度及量。②氣道濕化及溫度管理：濕化器盛滅菌用水，維持吸入氣體溫度在33～35℃范圍，濕度維持在70%？郯90%。③氣囊的管理：氣囊充氣量一般注入空氣5ml左右，氣囊內壓為1.56～2.54kPa。目的是防止誤吸或套囊過度充氣繼發感染。④常規負壓吸引時，選用密閉系統的吸痰管。⑤常規負壓吸引后，使用特殊裝置徹底清除殘留分泌物。⑥呼吸機管路集水瓶放在管路最低位并及時排空。⑦每周更換呼吸機管路。

1.3.3評價標準 以繼發性感染發生率、感染控制時間及預后作為評價指標。

1.4統計方法 采用SPSS16.0統計軟件，對計數資料組間比較使用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，組間均值滿足正態分布，行t檢驗；不滿足正態分布，采用秩和檢驗。

2結果

分別對兩組繼發性感染發生率、感染控制時間及預后進行比較，結果表明兩組在繼發性感染的種類上差異無統計學意義（P>0.05）， 感染控制時間及預后差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

重型顱腦損傷患者因長期昏迷， 全身處于應激狀態和免疫功能抑制狀態[4]，加之重癥患者在NICU多使用呼吸機輔助呼吸及安置中心靜脈導管監測，故極易造成繼發性感染。而本研究使用ASS 評分是因為 SIRS 在重型顱腦損傷患者中發生率較高，而 SIRS 是MODS發生發展的必然過程[5]。在本研究中，兩組在繼發性感染發生率上差異無統計學意義（P>0.05），而在感染控制時間及預后差異有統計學意義（P<0.05）。說明在重型顱腦損傷繼發感染患者中嚴格無菌操作和加強護理是控制感染、縮短抗生素使用時間的關鍵，并可改善預后。

參考文獻：

[1]Martin GS，Mannino DM，Eaton S，et a1.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J].N Engl J Med，2003，348（16）：1546-1554.

[2] 許毅，孫曉川，劉科，等.CPIS 評分與 ASS 評分對重型顱腦損傷繼發感染的評估價值，第三軍醫大學學報，2013.

[3]Guet-Revillet H，Le Monnier A，Breton BS N. Environmental contamination withextended-spectrum b-lactamases； ls there any difference between Escherichia coli and Klebsiella spp [J]. Am J lnfect Control，2012，40 （1） 1-4.

[4]Rogeri PS， Costa Rosa LF. Plasma glutamine concentration in spinal cord injured patients[J].Life Sci， 2005，77（19）：2351-2360.

[5]徐建國 ，潘婭靜，趙 潔.嚴重創傷患者SIRS評分與MODS相關性分析[J].重慶醫學，2008，37（24），2759-2760.

編輯/王海靜