循證護(hù)理用于ICU重型顱腦外傷患者呼吸機相關(guān)肺炎的效果觀察

摘要：目的 探討循證護(hù)理在ICU重型顱腦外傷患者呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用效果。方法 選取2013年1月～2014年3月50例ICU重型顱腦外傷行機械通氣患者，隨機分為觀察組和對照組各25例。對照組給予ICU常規(guī)護(hù)理，觀察組實施循證護(hù)理，觀察兩組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、機械通氣時間及ICU住院時間。結(jié)果 觀察組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率為12.00%，明顯低于對照組的40.00%（P<0.05）。觀察組機械通氣時間和 ICU住院時間顯著少于對照組（P<0.05）。結(jié)論 循證護(hù)理顯著降低ICU重型顱腦外傷患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短機械通氣時間和 ICU住院時間。

關(guān)鍵詞：ICU；重型顱腦外傷；呼吸機相關(guān)性肺炎；循證護(hù)理；效果

中圖分類號：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

重型顱腦外傷是神經(jīng)外科較為常見的急危重疾病，及時給予機械通氣治療是救治患者的重要措施，有利于改善呼吸功能。文獻(xiàn)[1]報道，呼吸機治療重型顱腦外傷可有效提高機體氧供，改善腦缺氧狀態(tài)，但呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是患者行機械通氣期間最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，已成為威脅患者生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，積極防治VAP是挽救重型顱腦外傷患者的重要內(nèi)容，也是臨床護(hù)理工作密切關(guān)注的重要課題。陳蓮芳等[2]在重型顱腦損傷患者中給予集束化護(hù)理干預(yù)，可有效降低VAP發(fā)生，縮短治療時間，提示護(hù)理干預(yù)在患者的治療過程中占有重要地位。筆者采用循證護(hù)理防治ICU重型顱腦外傷患者VAP的發(fā)生，取得較為滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～2014年3月50例ICU重型顱腦外傷行氣管插管機械通氣患者，其中男37例，女13例，呼吸機治療時間均超過3 d，采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組25例。對照組男18例，女7例；年齡18～65歲，平均（49.67±15.62）歲；慢性健康狀況評分系統(tǒng)II（APACE II）15～21分，平均（18.54±3.56）分；GCS評分5～10分，平均（7.39±4.67）分；外傷原因：車禍38例，高處墜落傷9例，其他3例；病變部位：嚴(yán)重腦挫裂傷14例，硬膜下血腫13例，硬膜外血腫12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例。觀察組男19例，女6例；年齡19～67歲，平均（50.16±16.28）歲；慢性健康狀況評分系統(tǒng)II（APACEII）15～22分，平均（18.63±4.05）分；GCS評分5～11分，平均（7.51±4.29）分；外傷原因：車禍35例，高處墜落傷12例，其他3例；病變部位：嚴(yán)重腦挫裂傷16例，硬膜下血腫12例，硬膜外血腫13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。兩組患者的性別、年齡、外傷原因、APACE II評分、GCS評分、病變部位等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），資料有可比性。

1.2方法 對照組給予神經(jīng)外科ICU常規(guī)護(hù)理，主要是保持房間適宜溫濕度、房間消毒、呼吸機環(huán)路消毒、口腔護(hù)理、無菌吸痰、及時清理呼吸道分泌物等。觀察組實施循證護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1成立循證護(hù)理小組 成立以護(hù)士長為組長的循證護(hù)理小組，組員包括筆者、三級崗護(hù)士、責(zé)任護(hù)士，組長負(fù)責(zé)小組成員的循證護(hù)理知識培訓(xùn)、考核、指導(dǎo)，組員負(fù)責(zé)循證實施、反饋、總結(jié)等。

1.2.2循證問題 依據(jù)本研究內(nèi)容，考慮患者的病情特點，結(jié)合ICU護(hù)理實踐經(jīng)驗，提出如下循證問題：①重型顱腦外傷；②VAP；③呼吸機；④機械通氣；⑤護(hù)理干預(yù)。

1.2.3循證支持與評價 將上述循證問題作為主題詞、關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和Pubmed檢索國內(nèi)外近3年相關(guān)文獻(xiàn)，并分析資料的真實性、科學(xué)性、可行性等，總結(jié)出最佳護(hù)理實證。

1.2.4循證應(yīng)用 ①強化基礎(chǔ)護(hù)理：保持房間溫度22℃～24℃，濕度50%～60%，空氣消毒2次/d，30～45 min/次，加強呼吸機、監(jiān)護(hù)儀、電源線等物品的消毒處理。定期對房間物品和呼吸機管道細(xì)菌監(jiān)測，翻身拍背等護(hù)理注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格減少探視人數(shù)和探視時間。②加強氣道護(hù)理：均使用一次性呼吸螺紋管，更換1次/d，及時清除呼吸道分泌物，加強聲門下吸引，注意無菌操作，濕化人工氣道。根據(jù)\"高酸低堿\"原則加強口腔護(hù)理，口腔監(jiān)測pH，若pH值過高給予硼酸漱口液護(hù)理，pH低時給予碳酸氫鈉漱口液護(hù)理，pH中性給予過氧化氫漱口液護(hù)理。呼吸機回路上的霧化器和霧化液24 h更換1次，空氣過濾網(wǎng)除塵清潔1次/d。加強氣囊管理，保持氣囊內(nèi)壓力25～30 cmH2O，避免胃內(nèi)容物返流。③強化手衛(wèi)生：做好手衛(wèi)生是預(yù)防VAP的有效方法，小組要求護(hù)理人員在護(hù)理前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，遵守\"六步法\"洗手，呼吸機邊備有快速免洗洗手液，便于緊急消毒。④減少呼吸通氣時間：機械通氣時間越長，VAP發(fā)生率越高，因此，若病情允許，遵醫(yī)囑給予氣管導(dǎo)管拔出，改為面罩無創(chuàng)通氣或鼻導(dǎo)管吸氧等。⑤加強營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力，如經(jīng)中心靜脈給予氨基酸、脂肪乳劑、維生素、微量元素等全營養(yǎng)混合液。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組VAP發(fā)生率、機械通氣時間及ICU住院時間。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：機械通氣48 h后發(fā)病；與呼吸機治療前比較，胸片顯示肺內(nèi)浸潤陰影或出現(xiàn)新的炎性病變；肺實變體征和/或濕性啰音。且有下列之一：WBC>10.0×109/L 或 <4.0×109/L，；體溫>37.5℃，呼吸道伴有膿性分泌物；支氣管分泌物分離到新的病原體。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組VAP發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生VAP 3例，發(fā)生率為12.00%，對照組發(fā)生VAP 10例，發(fā)生率為40.00%，兩組VAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組機械通氣時間和ICU住院時間比較 觀察組機械通氣時間和 ICU住院時間顯著少于對照組（P<0.05），見表1。

3討論

重型顱腦外傷患者神志不清、昏迷，且咳嗽、吞咽反射受到抑制，機械通氣時容易發(fā)生VAP。重型顱腦外傷患者發(fā)生嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)過度興奮，大量兒茶酚胺分泌，收縮血管致使肺部低垂部蓄積大量血液；且交感神經(jīng)興奮亦可導(dǎo)致非淋巴回流性障礙；嚴(yán)重創(chuàng)傷抑制機體免疫功能，且機械通氣時患者吞咽功能缺失，誘發(fā)反流誤吸等，均易誘發(fā)VAP[4]。因此，針對VAP發(fā)生的危險因素給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，是降低VAP發(fā)生的重要措施。

循證護(hù)理是跟隨循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來，已在臨床廣泛應(yīng)用且取得顯著效果的護(hù)理模式，強調(diào)以臨床護(hù)理工作為中心，采用循證醫(yī)學(xué)的評價手段，審慎地、準(zhǔn)確地和明確地應(yīng)用最佳科研實證，綜合考慮臨床護(hù)理經(jīng)驗和患者意愿，及時解決患者實際問題的過程[5]。它包含循證問題、循證支持、循證觀察和循證應(yīng)用四個連續(xù)過程，比傳統(tǒng)護(hù)理模式更能體現(xiàn)\"以患者為中心\"的服務(wù)理念，確保護(hù)理方案的目的性和有效性[6]。循證護(hù)理的本質(zhì)是將最新、最優(yōu)科研成果與臨床護(hù)理實踐相結(jié)合，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[7]。本研究將循證護(hù)理應(yīng)用于重型顱腦外傷機械通氣的護(hù)理，明顯降低VAP發(fā)生率，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，說明循證護(hù)理的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，與齊麗娜[8]報道一致。實踐中，小組應(yīng)加強氣道濕化的護(hù)理，有效排痰，降低細(xì)菌感染幾率，同時，及時排除冷凝水的不良影響和加強氣囊管理，避免氣囊壓損傷和氣囊放氣時分泌物誤吸。

綜上所述，重型顱腦外傷患者機械通氣期間因各種因素易發(fā)生VAP，而給予循證護(hù)理干預(yù)，可有效降低VAP發(fā)生率，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，值得在ICU應(yīng)用。

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[7]Obrecht JA，Van Hulle Vincent C，Ryan CS.Implementation of evidence-based practice for a pediatric pain assessment instrument[J].Clin Nurse Spec，2014，28（2）：97-104.

[8]齊麗娜.循證護(hù)理在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用效果評價[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，43（8）：868-869.

編輯/張燕