腎臟血管平滑肌脂肪瘤的MSCT診斷

摘要：目的 觀察分析腎臟血管平滑肌脂肪瘤的MSCT影像表現(xiàn)及診斷價(jià)值。方法 回顧性分析23例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎臟血管平滑肌脂肪瘤的MSCT資料。結(jié)果 本組23例腎臟血管平滑肌脂肪瘤，其中單側(cè)17例，雙側(cè)6例。病灶直徑0.6～13cm。MSCT平掃腎臟及腎周間隙可見局限性腫塊狀病變，內(nèi)含不同程度的脂肪成分，病灶實(shí)性成分呈等密度或稍高密度改變，邊界清晰；增強(qiáng)掃描實(shí)性成分多呈明顯或中度強(qiáng)化，少數(shù)輕度強(qiáng)化，脂肪成分強(qiáng)化不明顯。結(jié)論 平掃增強(qiáng)MSCT通過薄層及多平面重組圖像能清楚顯示腎臟血管平滑肌脂肪瘤的脂肪、血管和平滑肌成分以及其形態(tài)、大小、數(shù)目、擴(kuò)展范圍和鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系，尤其是檢出脂肪及病變的強(qiáng)化特征是診斷該病的關(guān)鍵，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腎臟；血管平滑肌脂肪瘤；MSCT；增強(qiáng)掃描

腎臟血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma，AML）又稱錯(cuò)構(gòu)瘤，是腎臟較常見的腫瘤，由不同比例的血管、平滑肌和脂肪組織構(gòu)成瘤體，影像學(xué)特征明顯，大多數(shù)診斷并不困難。當(dāng)脂肪含量較少甚至無脂肪成分，其影像表現(xiàn)不典型，極易被誤診為腎癌[1]。本文回顧性分析了我院近2年23例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的AML患者的MSCT表現(xiàn)，討論該病的MSCT診斷價(jià)值，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷正確率。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2011年1月～2013年12月臨床和CT資料完整的AML共23例，其中男7例，女16例，年齡17～63歲，平均43歲。臨床以血尿、腰部不適脹痛、腹部腫塊等表現(xiàn)者9例，無臨床癥狀，因正常健康體檢超聲或以其它病情行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)14例。手術(shù)8例、穿刺活檢15例。

1.2 儀器與方法 本組病例均用美國GE BrightSpeed 16排螺旋CT檢查，仰臥位自膈頂?shù)谨那吧霞竭B續(xù)掃描，常規(guī)圖像層厚層間距均為5mm，薄層圖像層厚1.25mm、層間距0.625mm，電壓120KV，電流280mA，每360度掃描時(shí)間0.8S，螺距0.938，床速18.75mm。增強(qiáng)對(duì)比劑碘海醇（300mgI/ml），采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射，劑量80～90ml，速率3～4ml/s。注射對(duì)比劑后動(dòng)脈期25～35s，實(shí)質(zhì)期70～80s，必要時(shí)180s后行腎盂排泄期掃描。掃描后將所有圖像傳送至AW4.5工作站使用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)成像（VR）等方法觀察分析。

2結(jié)果

本組23例AML中單側(cè)17例（單側(cè)單發(fā)14例，單側(cè)多發(fā)3例），雙側(cè)6例。病灶直徑0.6～13cm，腫瘤最大直徑≥5cm9例，<5cm14例。病灶呈圓形類圓形18例，外形不規(guī)則5例。腫瘤主要位于腎實(shí)質(zhì)13例、腎竇3例、腎周間隙4例、病灶較大與腎臟及腎周間隙融合3例。MSCT平掃腎臟及腎周間隙可見局限性腫塊狀病變，邊界清晰，內(nèi)含不同程度的脂肪成分（圖1）。病灶實(shí)性成分呈等密度或稍高密度改變，2例病灶內(nèi)見高密度出血灶，≥5cm的9例AML中有2例可見少許壞死呈稍低密影，較脂肪密度稍高而低于軟組織密度。增強(qiáng)掃描實(shí)性成分按增強(qiáng)程度分明顯、中度、輕度三個(gè)層次，脂肪成分強(qiáng)化不明顯，壞死組織無強(qiáng)化。本組中11例強(qiáng)化明顯，CT值堤高80Hu以上，與腎皮質(zhì)相近或稍低于腎皮質(zhì)（圖1）；7例中度強(qiáng)化，CT值增加在40～80Hu，較腎皮質(zhì)密度低，5例輕度強(qiáng)化，CT值小于40Hu，呈低密度改變。另有6例可見迂曲血管影， 5例并發(fā)腎囊腫，本組23例患者均無腹膜后淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

3討論

3.1腎臟AML病理上由不同比例的發(fā)育不良血管、成熟平滑肌和脂肪組織構(gòu)成，呈膨脹性生長，大小不一，無包膜。臨床表現(xiàn)不典型，病灶增大后可出現(xiàn)腫塊、壓迫性疼痛、血尿等。臨床上將AML因分兩種類型[2]：伴結(jié)節(jié)硬化型及不伴結(jié)節(jié)硬化型。伴結(jié)節(jié)硬化型多發(fā)生于兒童或青少年患者，無性別差異，常雙側(cè)或單側(cè)多發(fā)，結(jié)節(jié)硬化癥80%伴發(fā)腎臟AML，臨床可伴有皮脂腺瘤、智力異常、癲癇等癥狀。不伴結(jié)節(jié)硬化型腎臟AML女性多見，常單側(cè)單發(fā)，少為單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)，腫瘤較大者常有癥狀，較小者無明顯癥狀而多因體檢等發(fā)現(xiàn)病變。因MSCT已廣泛應(yīng)用于臨床，MSCT通過薄層圖像及多種重建方法，可清晰顯示病灶的大小、形態(tài)、密度、分布范圍及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。腎臟AML平掃表現(xiàn)為圓形、類圓形或不規(guī)則形腫塊，起源于腎實(shí)質(zhì)，亦可向腎竇或腎周生長；因受腎周筋膜限制，病灶境界清晰，較大發(fā)生惡變時(shí)可侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，境界不清晰；病灶內(nèi)部可見脂肪密度、軟組織密度等影像，無明顯鈣化，較大病灶可出現(xiàn)壞死呈低密度影，伴發(fā)出血時(shí)因出血時(shí)間、出血量、分布范圍不同其內(nèi)部表現(xiàn)復(fù)雜多樣，甚至于掩蓋原發(fā)病變。脂肪組織成分的確定存在是腎臟AML診斷的關(guān)鍵依據(jù)，故根據(jù)脂肪組織含量的多少將腎臟AML分為多脂型、少脂型和無脂型，多脂型腎臟AML因脂肪成分較多而容易診斷，少脂型和無脂型尤其是單發(fā)病灶診斷困難（圖2），通過薄層圖像及多平面重組圖像有時(shí)可顯示少量脂肪影，提高診斷的準(zhǔn)確率[3]。增強(qiáng)掃描顯示脂肪密度區(qū)及壞死密度區(qū)無強(qiáng)化，軟組織密度多呈明顯或中度強(qiáng)化，并呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，少數(shù)為輕度強(qiáng)化，有時(shí)可見紆曲血管影，實(shí)質(zhì)期腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系更加清晰。腎臟AML質(zhì)地柔軟，腎皮質(zhì)可被掀起，如病灶與腎臟交界面呈刀切樣，較平直清晰，似\"劈裂樣\"改變；病灶外生性生長，受限于腎周筋膜而變扁，形如蘑菇狀，即腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的部分為蘑菇柄，突出腎臟受腎周筋膜限制變扁的部分為蘑菇傘，此為\"蘑菇征\"[4]，通過多平面重組圖像此征顯示更為清晰。

3.2鑒別診斷 腎臟AML顯示有脂肪成分時(shí)表現(xiàn)典型，診斷容易，乏脂腎臟AML不易顯示脂肪成分，與腎細(xì)胞癌、腎腺瘤、孤立性纖維瘤、間質(zhì)瘤等病變較難鑒別。腎臟AML受腎周筋膜限制境界清晰，壞死鈣化少見，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，通過薄層多平面重組等圖像顯示病灶內(nèi)少許脂肪成分是正確診斷本病的關(guān)鍵，\"劈裂征\"及\"蘑菇征\"在多平面重組圖像上更加直觀顯示，亦較支持腎臟AML診斷。腎細(xì)胞癌發(fā)病年齡較大，常在50歲以上，男多于女，病灶內(nèi)壞死及鈣化較腎臟AML多見，可侵及腎周組織，增強(qiáng)掃描腫瘤組織有多血供特性，多一過性明顯強(qiáng)化，呈\"快進(jìn)快出\"表現(xiàn)，腎靜脈及下腔靜脈瘤栓、淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等惡性改變可鑒別腎臟AML[5]。腎腺瘤、孤立性纖維瘤、間質(zhì)瘤等疾病均為少發(fā)病變，全面結(jié)合臨床，仔細(xì)分析病灶的增強(qiáng)特性，尤其是發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)多種形態(tài)的疤痕樣改變有助于鑒別缺少脂肪的單發(fā)腎臟AML疾病。

參考文獻(xiàn)：

[1]Choi H J， Kim J K， Ahn H， et al. Value of T2-weighted MR imaging in differentiating low-fat renal angiomyolipomas from other renal tumors[J]. Acta Radiologica，2011，52（3）：349-353.

[2]唐光健，秦乃姍.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].中國醫(yī)藥科技出版社，2013，11.

[3]戴戩，馬周鵬，章順壯，等.乏脂肪腎臟血管平滑肌脂肪瘤的MSCT診斷[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22（12）：889-890.

[4]陳雁，朱正，周純武，等.少脂肪良性腎臟血管平滑肌脂肪瘤的影像學(xué)表現(xiàn)[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21（10）：705-708.

[5]Yang L IU，Tao C. Diagnostic value of multi-slice helical CT for differentiating renal cell carcinoma[J]. Chinese Journal of Clinical Healthcare，2013，2：017.

編輯/申磊