翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜干細胞移植術(shù)后使用激素滴眼液最佳持續(xù)時間探討

摘要：目的 探討翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜干細胞移植術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素滴眼液最佳持續(xù)時間。方法 2009年1月～2011年6月于我院行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜干細胞移植術(shù)的328例患者（均為單眼手術(shù)）隨機分為A（110例），B（110例），C（108例）三組。三組患者術(shù)后待角膜上皮修復后，均使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，3次/d。其中A組持續(xù)使用1w，B組持續(xù)使用2w，C組持續(xù)使用3w。術(shù)后隨訪2年，比較三組患者術(shù)后胬肉復發(fā)率和激素性青光眼發(fā)生率。結(jié)果 A組胬肉復發(fā)率為19.09%， 激素性青光眼發(fā)生率為0.91%。B組胬肉復發(fā)率為6.36%，激素性青光眼發(fā)生率為1.82%。C組胬肉復發(fā)率為5.56%，激素性青光眼發(fā)生率為8.33%。AB兩組比較，胬肉復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.020 8，P<0.01），激素性青光眼發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000 0，P>0.05）；BC兩組比較，胬肉復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.081 8，P>0.05），激素性青光眼發(fā)生率有差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.827 9，P<0.05）。結(jié)論 翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜干細胞移植術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素最佳持續(xù)時間為2w左右。

關(guān)鍵詞：翼狀胬肉；糖皮質(zhì)激素性青光眼；復發(fā)率

翼狀胬肉作為眼科最常見且多發(fā)的眼表疾病之一，不僅影響患者的視力，還能引起眼部的美容缺陷。翼狀胬肉的發(fā)生與紫外線、環(huán)境因素、角膜受損以及局部干細胞功能受損等因素相關(guān)[1]。目前認為翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜干細胞移植是最有效的治療方法。同時，正確的術(shù)后用藥與處理是治療成功的重要保證[2]。鑒于糖皮質(zhì)激素強大的抗炎，抗增殖作用，糖皮質(zhì)激素滴眼液被廣泛應用于胬肉切除術(shù)后以減輕患者移植片水腫并降低復發(fā)率[3]。但是激素使用時間過長易導致高眼壓，引起醫(yī)源性青光眼發(fā)生，不宜長期使用[4]。為了探討翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜干細胞移植術(shù)后，使用糖皮質(zhì)激素滴眼液的最佳持續(xù)時間，本人做了以下研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年1月～2011年6月，初發(fā)翼狀胬肉患者328例（均為單眼），所有的患者術(shù)眼淚道通暢且排除合并其它眼病，術(shù)前眼壓均在正常范圍。其中男性148例，女性180例，年齡38～72歲，平均（50±8）歲。320例患者隨機分為A（110例），B（110例），C（108例）三組。三組患者一般資料無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法 手術(shù)方法（所有手術(shù)均由同一醫(yī)生在眼科手術(shù)顯微鏡下完成）。

1.2.1切除胬肉 常規(guī)清潔消毒結(jié)膜囊，消毒眼瞼及附近皮膚。用愛爾卡因滴眼液作眼球表面麻醉，胬肉體部適量注射2%利多卡因。用有齒鑷夾持胬肉頭部，用手術(shù)刀尖沿胬肉頭部約0.5MM劃一淺界，深達前彈力層。用有齒鑷夾住胬肉頭部向角膜緣方向緩慢撕扯，如胬肉組織與下方角膜粘連緊密不易撕脫，用刀尖背部仔細剝離，逐步分離達角鞏緣處，并向鞏膜后極部分離。在胬肉體部結(jié)膜下注射少量2%利多卡因，使結(jié)膜與下方的胬肉組織產(chǎn)生潛在間隙。用顯微剪將胬肉體部的球結(jié)膜分離，并把胬肉組織與鞏膜上組織分離，剪除胬肉頭左頸部及體部。將肌止端前緣鞏膜面殘留的結(jié)膜下組織清除干凈，暴露3～4MM寬的裸露區(qū)。

1.2.2取角膜緣干細胞的結(jié)膜瓣 采用顳上方的球結(jié)膜作帶角膜緣干細胞的結(jié)膜瓣。先在結(jié)膜下作浸潤麻醉，并使結(jié)膜隆起，作一以角鞏緣為基底的結(jié)膜瓣，并盡量向角鞏緣處分離，越過角鞏緣后再剪除，結(jié)膜瓣略大于鞏膜裸露區(qū)，上皮面朝上覆蓋于鞏膜裸露處。結(jié)膜瓣連續(xù)加鎖縫合法固定。

1.2.3術(shù)后用藥 術(shù)后每天換藥，給予0.3%妥布霉素滴眼液（托百士，Alcon公司，美國），3次/d，貝復舒眼用凝膠，2次/d。等角膜上皮修復后，將0.3%妥布霉素滴眼液更換為妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊，地塞米松濃度為0.1%，妥布霉素濃度為0.3%，Alcon公司，美國）。A組持續(xù)使用典必殊1w，B組使用2w，C組使用3w。術(shù)后10d左右拆線。所有患者隨訪2年。

1.3觀察指標 胬肉復發(fā)：結(jié)膜有明顯充血，局部增生，手術(shù)部位出現(xiàn)增生胬肉組織和新生血管。激素性青光眼：①術(shù)眼眼壓持續(xù)升高（Cannon非接觸式眼壓計，型號：KL10-TX-F，美國，眼壓大于21mmhg）；②寬前房角且開放；③排除其它繼發(fā)性開角型青光眼、色素性青光眼、剝脫綜合征、房角后退性青光眼等。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，三組間胬肉復發(fā)率，激素性青光眼發(fā)生率采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1胬肉復發(fā)率 所有患者隨訪2年。A組有21例復發(fā)，復發(fā)率為19.09%。 B組有7例復發(fā)，復發(fā)率為6.36%。C組有6例復發(fā)，復發(fā)率為5.56%。AB兩組之間，復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.020 8，P<0.01）。BC兩組之間，復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.081 8，P>0.05）。

2.2 激素性青光眼發(fā)生率 A組患者， 有1例患者發(fā)生激素性青光眼，發(fā)生率為0.91%。B組患者， 有2例發(fā)生激素性青光眼，發(fā)生率為1.82%。C組患者， 有9例患者發(fā)生激素性青光眼，發(fā)生率為8.33%。AB兩組之間，青光眼發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000 0，P>0.05）。BC兩組之間，青光眼發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.827 9，P<0.05）。見表1。研究結(jié)果表明術(shù)后局部使用激素持續(xù)2w左右為最佳時間。

3 討論

翼狀胬肉是一種結(jié)膜變態(tài)反應性、慢性組織變性的眼表疾病，特別是近年來，對翼狀胬肉組織細胞生物學特性研究認為，本病為一種類似于腫瘤組織增生性病變[5]。在治療上仍以手術(shù)切除為主[2]，但術(shù)后復發(fā)率較高，國內(nèi)為20%～30%[6]。為了防止翼狀胬肉復發(fā)，眼科臨床醫(yī)生研究了各種各樣的治療方法來阻止和降低翼狀胬肉的復發(fā)[4]。翼狀胬肉的生長與復發(fā)是極其復雜的多因素調(diào)控異常的過程，不僅與局部角膜緣干細胞缺乏有關(guān)，而且與細胞異常增殖或凋亡密切相關(guān)[7]。多數(shù)學者認為翼狀胬肉復發(fā)的原因主是手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥反應，使胬肉組織殘留的成纖維細胞以及細胞外基質(zhì)蛋白沉積，導致成纖維血管組織形成[8]。皮質(zhì)類固醇激素能抑制免疫反應，抑制成纖維細胞的生長，翼狀胬肉術(shù)后使用可抑制結(jié)膜增生組織向角膜緣內(nèi)生長，防止翼狀胬肉術(shù)后的復發(fā)[9]。所以在臨床上，激素滴眼液被廣泛使用于翼狀胬肉術(shù)后患者，以預防胬肉復發(fā)。在本研究中，A組患者術(shù)后局部使用激素滴眼液持續(xù)1w，術(shù)后胬肉復發(fā)率為19.09%。B組患者術(shù)后持續(xù)使用2w，胬肉復發(fā)率為6.36% ，C組患者術(shù)后持續(xù)使用3w，胬肉復發(fā)率為5.56% ，BC兩組胬肉復發(fā)率遠遠低于A組。這也證明術(shù)后局部使用激素滴眼液能大大降低胬肉術(shù)后復發(fā)率。

但是，長時間使用激素滴眼液，有可能使眼內(nèi)壓增高，導致高眼壓癥和激素性青光眼的發(fā)生。激素性青光眼（glucocorticoid induced glaucoma，GIG）是由藥物引起的一種開角型青光眼，表現(xiàn)與開角型青光眼相似。大部分患者眼壓升高但無任何自覺癥狀，部分可出現(xiàn)可逆性視野損害，個別可出現(xiàn)急性青光眼癥狀。停用糖皮質(zhì)激素，或應用抗青光眼藥物后眼壓下降，視野恢復，也有個別患者因未能及時發(fā)現(xiàn)及時治療而發(fā)生視功能損害，甚至失明[10]。糖皮質(zhì)激素性青光眼可分為三型。Ⅰ型GIG，糖皮質(zhì)激素性高眼壓：應用糖皮質(zhì)激素時間較短，停用后眼壓可恢復正常，無青光眼性視盤和視功能損害，隨訪期眼壓維持正常。Ⅱ型GIG，糖皮質(zhì)激素性青光眼：眼局部或全身長期應用糖皮質(zhì)激素，具有原發(fā)性開角型青光眼的臨床表現(xiàn)，視盤和視功能損害程度與用藥時間基本一致，多伴后囊膜下白內(nèi)障，停用糖皮質(zhì)激素后眼壓不能恢復正常，需用降眼壓藥或濾過性手術(shù)治療。Ⅲ型GIG，激素性青光眼和原發(fā)性開角型青光眼：與Ⅱ型特點相似，但應用糖皮質(zhì)激素的時間與視盤、視功能損害程度不一致，即用藥時間短，視功能損害重，停用糖皮質(zhì)激素后眼壓不下降，甚至進行性升高[11]。激素性青光眼的確切發(fā)病機制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：①糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定了小梁纖維細胞的溶酶體膜和抑制了解聚酶的釋放，造成聚合的黏多糖在小梁組織內(nèi)積聚，增加了房水流出阻力；②糖皮質(zhì)激素抑制了調(diào)節(jié)房水排泄的前列腺素的合成；③糖皮質(zhì)激素使小梁組織產(chǎn)生異常的糖蛋白代謝，故而增加了對糖皮質(zhì)激素升壓作用的敏感性；④個體對糖皮質(zhì)激素的眼壓反應由遺傳基因所決定，人體的基因可分為對糖皮質(zhì)激素高反應基因、中反應基因及低反應基因。在本研究中，A組患者術(shù)后使用激素1w，有1例發(fā)生GIG；B組患者術(shù)后使用激素2w，有2例發(fā)生GIG。上述3例患者均為I型GIG。C組患者共有9例發(fā)生GIG，該9例患者中，6例為I型GIG，3例為Ⅱ型GIG。ABC三組所有的GIG患者，停用激素之前，眼壓在25～32mmhg之間，停用激素1～2w之內(nèi)眼壓自行逐漸恢復正常；所有的Ⅱ型GIG患者，眼壓在29～39mmhg之間，停用激素監(jiān)測眼壓1w，眼壓無明顯下降趨勢，加用0.5%噻馬洛爾滴眼液，2次/d，眼壓在1～3d后恢復正常，眼壓恢復正常后，改為1次/d，連用5d眼壓穩(wěn)定后再停藥。所有患者隨訪2年均未出現(xiàn)視野損害。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜干細胞術(shù)后使用激素滴眼液，最佳持續(xù)使用時間為2w左右。但是，GIG的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，不但取決于使用激素的時間，同時與所用激素的濃度，激素的種類密切相關(guān)。本次研究中所用的激素滴眼液為Alcon公司生產(chǎn)的典必殊滴眼液，含地塞米松濃度為0.1%。而目前眼科臨床上所使用的激素滴眼液種類較多，在實際工作中，還要具體情況具體分析，如果使用的激素滴眼液含地塞米松濃度較高，或者患者局部炎癥表現(xiàn)較輕，則要適當縮短使用時間；反之，如果使用的激素滴眼液含地塞米松濃度較低，或患者局部炎癥較重，在嚴密監(jiān)測眼壓的前提下，可適當延長使用時間。

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編輯/哈濤