原發性三叉神經痛責任血管的判定策略分析

摘要：目的 探討三叉神經痛微血管減壓責任血管的判定。方法 回顧性分析29例應用微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的臨床資料。結果 6例患者發現三叉神經區域的蛛網膜顯著增厚與周圍組織發生顯著的粘連。責任血管：小腦上動脈14例（48.27%），小腦前下動脈3例（10.34%）、數支責任血管（2～3支不等）6例（5.95%）、小腦上動脈合并靜脈2例（6.90%）、椎動脈-基底動脈4例（13.79%）。29例在三叉神經根部或遠端均見壓痕或接觸點。結論 術中對責任血管的準確判定、個性化的減壓方式、嫻熟的顯微操作技術是決定療效的關鍵。

關鍵詞：三叉神經痛；微血管減壓術；責任血管

三叉神經痛（TN）是指三叉神經分布區域內一支或多支發生反復針刺樣或電擊樣、短暫且劇烈疼痛，歷時數十秒或數分鐘為特征的神經系統疾病。微血管減壓術（MVD）應用于治療原發性三叉神經痛很好的保留患者神經功能，因此受到廣泛的推廣及普及。作者對2008年～2013年收治29例原發性三叉神經痛患者（其中20例為作者于外院學習時參與治療的）的資料總結分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 所有患者術前均已接受正規的內科治療，男性15例，女性14例；年齡36～69歲，病程8個月～10年；有1例患者曾行射頻熱凝治療；2例曾于外院行MVD復發，再次接受手術治療；29例患者均曾服用卡馬西平或苯妥英鈉6個月以上；所有患者術前均行MRI檢查排除顱內占位等\"繼發性\"因素引起的三叉神經痛；行3D-TOFMRA（三維時間飛躍法磁共振血管造影），了解三叉神經根與周圍血管的關系，幫助初步判定責任血管。

1.2方法

2結果

2.1手術中發現6例患者發現三叉神經區域的蛛網膜顯著增厚與周圍組織發生顯著的粘連。責任血管：小腦上動脈14例（48.27%），小腦前下動脈3例（10.34%）、數支責任血管（2～3支不等）6例（5.95%）、小腦上動脈合并靜脈2例（6.90%）、椎動脈-基底動脈4例（13.79%）。29例在三叉神經根部或遠端均見壓痕或接觸點。

2.2隨訪隨訪6個月～5年，27例疼痛均完全緩解，未再服藥控制；其中2例緩解不明顯，須服藥物治療；2例分別于隨訪2年、3年時復發，但疼痛較輕，口服小劑量卡馬西平可予止痛；余隨訪期間無疼痛復發。

3討論

目前，雖然原發性三叉神經痛的病因及發病機制尚不完全明確，但研究者多認為三叉神經痛是由于三叉神經根入腦干區（REZ）有血管壓迫所致。1934年，Dandy首次提出了微血管壓迫引起的三叉神經痛；Gardner和Miklos于20世紀50～60年代首先將微血管減壓手術應用三叉神經痛；20世紀70年代，Jannetta1將MVD廣泛的應用患者，并使該技術的得到了完善和推廣[1，2]。其機制可能是由于血管長期壓迫三叉神經REZ導致局部受壓的神經纖維產生脫髓鞘改變，導致鄰近的神經纖維之間形成假性\"突觸\"而發生短路，繼而神經末梢痛覺閾值降低，既使微小的觸覺刺激也會引起傳入沖動的瞬間增加，而中樞發出的傳出沖動也通過神經纖維間的短路再循環成為傳入沖動，沖動如此反復，迅速積累到一定的\"整合\"，突破痛覺閾值引起劇烈的疼痛發作。根據該理論，通過顯微手術的方法將可能的責任血管與三叉神經根分開從而達到治療的目的，即MVD手術。隨著顯微外科技術的進步，微血管減壓術廣泛應用于臨床治療原發性三叉神經痛，通過排除三叉神經感覺根來自血管壓迫以達到減輕疼痛的目的，并獲得了非常良好效果[3，4]。

三叉神經痛是一種功能性疾病，患者對微血管減壓手術的效果期望值非常高。這就要求術者必須掌握如何正確判定的責任血管，運用何種減壓方式，來提高手術的療效、減少復發。作者認為在責任血管判定以及減少復發方面應做到以下幾點：①術前3D-TOFMRA檢查顯示有無血管壓迫，為手術提供詳細的神經血管解剖，并可根據3D-TOFMRA表現制定手術方案，避免遺漏責任血管，特別是三叉神經根腹側和靠近Meckel囊的區域；同時MRI檢查可幫助術者排除腫瘤及多發性硬化等疾患引起的繼發性因素。對于3D-TOFMRA未發現血管者也不能完全排除血管壓迫的存在，可能原因是靜脈或小的動脈分支壓迫。高分辨率MRI對判定原發性三叉神經痛有無責任血管具有較高的應用價值，但其仍有一定的局限性，尚不能作為手術適應癥的唯一標準[5]。②硬腦膜開放后首先充分、耐心的、較為緩慢的釋放腦脊液，待腦組織塌陷再探查橋小腦角，此過程應避免腦脊液過快的釋放，否則責任血管走行發生移位而影響判斷。③在銳性分離三叉神經根周圍粘連增厚的蛛網膜之前，應首先觀察了解局部血管走行，以免切開蛛網膜后導致責任血管發生移位，影響術者對責任血管的判斷而造成治療效果不佳，甚至減壓失敗。④探查過程中務必發現有動脈血管，三叉神經REZ僅僅見到靜脈時不能輕易結束探查，因為靜脈無論從搏動力上還是在血管形態上，都難以將其列為三叉神經痛的血管壓迫因素[6]。本組2例外院MVD術后復發的患者，其中1例于再次手術中發現僅僅行神經根處靜脈的墊開，再進一步深入探查見較細的動脈血管壓迫，予以墊開后患者的疼痛癥狀消失。⑤三叉神經腦干側是三叉神經MVD的重點，但是遠離腦干部分的神經探查也是必須的，即術中應從腦干端至橋小腦角出口處整個三叉神經段須360°探查與分離，以免遺漏責任血管。有時責任血管位于神經背面或麥克爾氏囊區，由于顯微鏡光線的特點，顯露這些區域較為困難，可借助于神經內鏡，并且可以減少術后并發癥發生[7]。⑥術中根據責任血管壓迫類型，選擇適當大小和形狀的隔離材料，行不同的減壓方式，如墊片法、懸吊法、支撐法，Teflon棉作為減壓材料，不易被吸收，置于責任血管與腦干之間，使血管遠離REZ；墊片不易過多、過厚，防止形成新的壓迫；但也不要過少、過薄，療效差、易復發。其中有學者[8]對28例三叉神經痛患者行懸吊法神經減壓，術后疼痛消失率為100%，隨訪2年無1例復發。

綜上所述，術中對責任血管的準確判定，個性化的減壓方式，術者嫻熟的顯微操作技術，是決定療效的關鍵。

參考文獻：

[1]Serdar Kabatas，Aykut Karasu，Erdinc Civelek，et al.Microvas cularde compression as surgical management for trigeminal neuralgia：longterm follow-up and review of the literature[J].Neurosurg Rev2009，32：87-94

[2]ZAIDSARSAM，MARTAGARCIA-FINANA，TUROJ.NURMIKKO，et al.The longter mout come of microvascularde compression fortrige minal neuralgia[J].British Journal of Neurosurgery[J].2010，24（1）：18-25.

[3]Olson S，Atkinson L，Weidmann M.Micro vascularde compression fortrige minalneuralgia：recurrences and complications[J].J Clin Neuroscience，2005，12：787-789.

[4]Shenouda EF，Coakham HB .Management of petrous end ostosisin posterior fossaproce dures for trigeminal neuralgia[J].Operative technique Neurosurgery，2007，60：63-69.

[5]任崇文，曲春城，王志剛，等.三叉神經痛責任血管術中判定及手術療效[J].中華醫學雜志，2013，93（19）：1482-1485.

[6]陳劍，種衍軍，馮雷，等.靜脈壓迫是三叉神經痛的致病原因嗎？[J].中國臨床神經外科雜志，2009，14（9）：554-555.

[7]黃輝，胡志強，朱廣，等.神經內鏡微血管減壓術治療三叉神經痛[J].中華醫學雜志，2011，91（35）：2491-2493.

[8]Masuoka J，Matsushima T，Kawashima M，et al.Stitcheds ling retraction technique formicro vascularde compression：procedures and techniques based on ananatomical viewpoint[J].Neumsurg Rev[J].2011，34（3）：373-379.

編輯/申磊