探討腸內(nèi)計劃營養(yǎng)支持對食管癌術后耐受性

摘要：目的 探討食管癌患者術后應用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EEN）的可性行、安全性，并與術后早期全長外營養(yǎng)支持（TPN）對患者營養(yǎng)指標。免疫指標以及急性炎癥反應指標的影響進行比較。方法 38例食管癌擇期手術患者術后隨機分為TPN組（20例）和EEN（18例），兩組患者術前一般情況、術過程等具有可比較性，術后接受等熱量、等氮的營養(yǎng)支持。臨床觀察安全性指標（包括生命體征、耐受性情況和血尿常規(guī)、肝腎功能變化）、術后并發(fā)癥、住院時間和營養(yǎng)相關費用等。所有患者在術前1d、術后1d及術后第8d分別測定營養(yǎng)指標、免疫指標以及急性炎癥指標。結果 所有患者在研究期間無死亡，無嚴重并發(fā)癥，無明顯肝腎功能改變。TPN組患者出現(xiàn)3例腹脹，2例出現(xiàn)輕度腹瀉，EEN組未出現(xiàn)營養(yǎng)相關并發(fā)癥。營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生率為25% 。TPN組住院費用和時間要高于EEN組。結論 食管癌術后應用腸內(nèi)營養(yǎng)安全可行，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，減輕炎癥反應，減少住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用。

關鍵詞：食管癌、腸內(nèi)計劃營養(yǎng)、耐受性

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤。在國內(nèi)消化道腫瘤死亡率中僅次于胃癌[1]。手術治療是食管癌最有效的治療方法，但大多數(shù)患者在術前存在吞咽困難，影響正常進食，因此常存在不同程度的營養(yǎng)不良。

食管癌患者圍手術期營養(yǎng)不良將帶來多方面的負面影響：①增加了手術的危險性、術后并發(fā)癥及死亡率，其中包括創(chuàng)傷愈合緩慢，因低蛋白血癥降低患者在術中或術后對失血的耐受能力，影響術后傷口愈合，增加吻合口瘺的風險。②免疫應答能力受損，感染性并發(fā)癥與器官功能衰竭發(fā)生率增高：在嚴重應激時，容易導致多器官障礙的發(fā)生。③對呼吸系統(tǒng)常有嚴重影響。由此引起的高分解代謝不僅加重了營養(yǎng)不良，還可引起患者機體免疫功能抑制和急性炎癥損傷，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

營養(yǎng)支持的方式有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。傳統(tǒng)觀念任務胃腸道手術后通常應禁食至胃腸道功能完全恢復，這一過程通常為1w左右。雖然經(jīng)靜脈途徑給予營養(yǎng)支持可以改善患者的營養(yǎng)狀況，但禁食或腸外營養(yǎng)應用時間過長所導致的腸粘膜絨毛萎縮、屏障功能損害、細菌或毒素移位、導管相關感染和代謝紊亂并發(fā)癥增加以及費用品貴是其不可避免的缺陷。隨著對腸功能的再認識，尤其是腸道粘膜屏障、細菌移位及腸道是全身應激反應的一個中心器官等概念的確立，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)有以下優(yōu)點：①腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持粘膜細胞結構與功能的完整性，促進腸粘膜細胞的增生、修復，維護腸粘膜屏障，減少腸原性感染的發(fā)生；②腸內(nèi)營養(yǎng)刺激消化液和胃腸激素的分泌，促進膽囊收縮、胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率；③有研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于改善胃腸道腫瘤患者的免疫功能，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和減少住院時間；④腸內(nèi)營養(yǎng)操作簡單，價格相對較低，容易護理，可在加中進行較長期的營養(yǎng)支持。

目前對術后腸內(nèi)營養(yǎng)何時開始應用為最佳時機尚無統(tǒng)一認識。腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性主要決定于小腸是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能，故術后只要胃腸道功能許可而又可耐受時，均可考慮早期腸內(nèi)養(yǎng)支持。現(xiàn)代胃腸動力學研究認為，術后胃腸動力恢復的判斷標準應取決于胃腸移行性復合運動波的出現(xiàn)。有研究報道手術后6h后即可測得小腸運動，目前大多數(shù)數(shù)學者認為術后6～48h內(nèi)應予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。由于食管切除、胃代食管術對腸道的解剖和功能影響都較小，因此在理論上食管癌術后應用腸內(nèi)營養(yǎng)支持是可行的。

目前國內(nèi)外大多數(shù)研究報道認為消化道惡性腫瘤術后腸內(nèi)營養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)能明顯降低患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，降低住院時間和住院費用，并且這些研究大多是集中在針對消化道惡性腫瘤的術后患者，包括食管癌、胃癌、胰頭癌、直結腸癌和其他病種的患者，完全針對食管癌術后患者的報道并不多。

本研究探討食管癌患者術后應用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的可行性、安全性，并與術后早期全腸外營養(yǎng)支持對患者營養(yǎng)指標、免疫指標以及急性炎癥反應的指標的影響進行比較，為食管癌術后選擇合適的營養(yǎng)支持方式提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇南昌大學第二附屬醫(yī)院胸外科2011年01月～2013年12月收治的確診為食管癌并可行根治性切除38例作為研究對象，年齡在40～70歲，其中男20例，女性18例，方式為：經(jīng)頸、右胸、腹三切口食管切除、胃食管頸部吻合術。術后第1d隨機分為全腸營養(yǎng)組19例和早期腸內(nèi)營養(yǎng)組19例。所有患者年齡、性別、術前體重指數(shù)、血紅蛋白、手術方式、手術時間、術中失血量等無明顯差異，無重要臟器功能不全，術后治療策略相同，研究期間無其他干擾本研究的藥物治療。見表1。

有下列情況之一患者排除為本研究對象：急診手術、術前嚴重營養(yǎng)不良、伴有免疫或代謝疾病史、術前6個月內(nèi)接受免疫治療、術前接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療、伴有嚴重心肺疾病史、肝腎疾病史、伴有嚴重胃腸功能障礙、術后存在嚴重生理或代謝紊亂者。

1.2方法 所有患者在術后第1d開始營養(yǎng)支持，兩組患者的營養(yǎng)目標是一致的：熱量攝入30kcaL/kg/d，氮每天攝入量為0.2g/kg。

TNP組術前置中心靜脈導管，術后第1d起經(jīng)中心靜脈輸入營養(yǎng)液，營養(yǎng)液采用***公司制作的脂肪乳劑（20%或者30%的英脫利匹特）、氨基酸（8.5%或11.5%樂凡命）、維生素（水樂維他和維他利匹特）、微量元素（安達美）、和葡萄糖注射液（10%或25%），胰島素根據(jù)1U：8g葡萄糖混入靜脈營養(yǎng)液，并根據(jù)患者需要補充水、電解質(zhì)和其他藥物[2]。靜脈全營養(yǎng)由專業(yè)人員在我院配置中心按嚴格操作規(guī)范配置并充入三升袋，使用過程通過靜脈輸液泵調(diào)節(jié)滴速，并在18～24h內(nèi)輸完。

EEN組術中放置鼻空腸管或空腸造瘺管，術后第1d先以TPN支持，術后第2d起應用EN營養(yǎng)液瑞先同腸外營養(yǎng)結合使用。營養(yǎng)液經(jīng)加混控制在37～40℃，避免因冷刺激引起腸道蠕動過快或腸痙攣，導致患者腹瀉、腹痛[3]。根據(jù)患者實際耐受情況，對EN營養(yǎng)液輸注速率進行調(diào)控，術后第2d給予500ml，速度從20ml/h開始；術后第2d給予500～1000ml，輸注速度控制在40～60ml/h；術后第4d給予1000～1500ml，達到全量，輸注速率達到80～100ml/h。全量使用4d，每天不足的水、電解質(zhì)經(jīng)靜脈途徑補充。

腸內(nèi)營養(yǎng)應用過程中觀察并記錄患者的不良反應，包括惡心、嘔吐、腹瀉（排便大于3次/d）、腹脹、腹痛等，如出項上述癥狀則停用腸內(nèi)營養(yǎng)液6h。然后逐漸恢復：若仍有不良反應，則再停止灌注12h，由10ml/h速度開始恢復。上述處理后不良反應仍然繼續(xù)存在，則視為不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，轉而進行TPN治療，此類患者記錄為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受人數(shù)。

1.3指標測定

1.3.1安全性指標 臨床觀察生命體征和血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖有無異常。記錄營養(yǎng)支持過程中患者的不良反應，包括惡心、嘔吐、腹瀉（每日排便大于三次）、腹脹、腹痛、靜脈炎等。

1.3.2營養(yǎng)指標 分別在術前、術后第1d、術后第8d抽取血樣送至檢驗科生化室，測定血白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白。

1.3.3急性炎癥指標 分別在術前、術后第1d、第8d抽取血樣測定血清C反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子a的水平。

1.3.4并發(fā)癥情況、術后住院時間和營養(yǎng)相關費用 觀測記錄研究期間兩組患者的死亡率、病死率、手術后感染性并發(fā)癥發(fā)生率及術后住院時間和營養(yǎng)相關費用，感染性并發(fā)癥包括吻合口、肺部、切口、腹腔、泌尿系統(tǒng)等部位的感染。

2結果

2.1安全性指標 所有患者均完成研究無死亡，用藥期間，兩組患者生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能、血糖無明顯異常。TPN組未見明顯營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥；EEN組患者中有4例出現(xiàn)腹脹，2例出現(xiàn)輕度腹瀉，營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生率為30% ，經(jīng)及時調(diào)整輸液速度和對癥處理后均癥狀消失，其余患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好。

2.2營養(yǎng)指標 見表2。

2.3急性炎性指標 手術前兩組患者CRP、IL-6、TNF-a水平無明顯差異；術后第一天各組患者CRP、IL-6、TNF-a水平較術前明顯上升，組間無顯著統(tǒng)計學差異。研究結束時，兩組患者此三項指標均較術后第1d明顯下降，且EEN組IL-6水平明顯低于TPN組（P<0.01），CRP、TNF-a水平無組間統(tǒng)計學差異。

2.4并發(fā)癥情況、術后住院時間和營養(yǎng)相關費用 所以患者均完成研究、無死亡。TPN組術后1例患者出現(xiàn)腹部傷口感染，經(jīng)每日換藥后痊愈出院。其他兩組患者均無感染性并發(fā)癥發(fā)生，無吻合口瘺發(fā)生。經(jīng)Fisher精確檢驗TPN組與EEN組間感染性并發(fā)癥無顯著差異，EEN組術后注意時間和營養(yǎng)相關費用明細低于TPN組（P<0.01） 。見表3。

3結論

綜上所述，本研究結果證實了食管癌手術應激會對機體營養(yǎng)狀況和各方面免疫功能造成明顯的負面影響，而食管癌術后EEN支持安全可行，并較TPN更能有效改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，減輕炎癥反應，降低住院時間和節(jié)省醫(yī)療費用。對于EEN改善機體免疫功能、減輕炎癥反應的機制，以及一些免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的作用還需要更多進一步的基礎和臨床研究結果來說明。

參考文獻：

[1] 李連第，魯鳳珠，張思維，等. 中華腫瘤雜志[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，3-9.

[2] 張毅，曾亮. 食管癌術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的作用[S].上海：北京科學技術出版社，2006.3-5.

[3] 蔡冬秀. 胸外護理學[M]. 北京：北京醫(yī)科大學出版社，2000.231-335.

編輯/許言