經臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效對比研究

摘要：目的 對比分析經臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)缺點。方法 回顧性分析98例行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者的臨床資料，其中采用經臍單孔法48例，三孔法50例，對比分析兩組的手術時間、術中出血量、術后疼痛、手術并發(fā)癥、進食時間、住院時間、治療費用、腹壁美容滿意評分等。結果 經臍單孔法手術時間長于三孔法組（P<0.05），單孔法患者疼痛程度與腹壁美容滿意評分均優(yōu)于三孔法患者（P<0.05），其余方面兩組比較幾乎相同，無顯著統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結論 與三孔法LC相比，雖然單孔法手術因難度增加而手術時間更長。但其具有減輕疼痛程度及術后美容效果更好的優(yōu)點。

關鍵詞：腹腔鏡； 膽囊切除術；微創(chuàng)手術

微創(chuàng)技術是外科學發(fā)展的一個重大方向，腹腔鏡手術是運用最為廣泛的微創(chuàng)手術之一，它極大地減少了腹部外科手術的創(chuàng)傷[1]。目前，采用腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊良性病變已成為了臨床的金標準術式，手術也由最初的四孔演變成三孔、二孔。由于微創(chuàng)外科技術不斷的發(fā)展進步，經自然腔道作為基本入路置入軟性內鏡的微創(chuàng)手術成為研究的熱點。以往有學者采用經臍單孔法膽囊切除取得了很好的療效，我院自2011年開展經臍單孔LC以來，已成功完成單孔LC 48例，并將其與三孔法LC 50例進行比較，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年10月～2013年12月在我院普外科住院的行腹腔鏡膽囊切除手術患者。其中經臍單孔LC48例，同期行三孔法LC50例。兩組患者年齡、性別、手術指征、體重指數及ASA評分等均無統(tǒng)計學差異，具有可比性，見表1與表2。

1.2方法

1.2.1手術方法 兩組患者術前均禁食、禁飲，所有患者均采用氣管插管全身麻醉。三孔組取經臍（10mm）、劍突下（10mm）及右肋弓下（5mm）切口，建立氣腹。單孔組參考V idal[2]等報道的方法，取臍上緣弧形切口（20～22mm），建立氣腹，觀察孔位于切口正中上方，操作孔位于兩側下方，氣腹壓力10～12mmHg，CO2流量40L/min。置入30°腹腔鏡（10mm奧林巴斯電子腹腔鏡）進行腹腔探查。進腹后兩組手術操作基本相同，切除膽囊方法與經典腹腔鏡法相同，膽囊張力過高時用穿刺針抽吸減壓，膽囊管及膽囊動脈用可吸收夾夾閉，膽囊切除后裝入標本袋經臍部切口取出。結石較大或膽囊體積較大不易取出時，為減輕過度牽拉所致的術后切口疼痛，可先夾碎結石或抽吸膽汁后再取出，用4號絲線分層縫合切口。

1.2.2觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后疼痛、進食時間、住院時間、治療費用、腹壁美容滿意度。疼痛評分采用國際標準的視覺模擬評分法進行評估（0～10分），分值越高，代表疼痛程度越大；腹壁美容效果滿意度采用Kiyak[3]滿意度標準（0～5分），非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般為3分，滿意為4分，非常滿意為5分；術后滿意度問卷采用。從非常不滿意到非常滿意分5級評分，非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般或不能肯定為3分，滿意為4分，非常滿意為5分。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組術中術后各項指標比較 單孔法LC組手術時間長于三孔法LC組，差異有顯著性（P<0.05）；單孔法組術后疼痛較輕，疼痛評分低，患者腹壁美容滿意度高，與三孔法組比較，差異有顯著性（P<0.05）。下床活動時間、進食時間、術中出血量、住院時間及治療費用兩組比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopicsurgery，NOTES）的概念是2004年由Kalloo等率先提出[4]。由于真正的NOTES受到許多無法克服的困難和設備的限制，在國內外均屬于研究階段。將胚胎時期自然孔道的臍作為手術入路具有如下優(yōu)點：①能夠隱藏腹部瘢痕②避免經胃、陰道或直腸的感染問題③可以使用常規(guī)腹腔器械，降低了手術難度。由于以上優(yōu)點，因此經臍單孔腹腔鏡外科技術（E-NOTES、NOTUS）被運用于臨床，而且成為現階段發(fā)展最快的經自然孔道內鏡外科技術[5]。膽囊切除術是目前經臍單孔腹腔鏡技術最先應用的領域之一，且有望成為主流的腹腔鏡膽囊切除手術方式。

在國內，張忠濤[6]等在2008年5月完成國內首例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，取得了很好的臨床效果，我院于2010年開展此項技術，并積累了一定的經驗。在我院開展的48例經臍LC手術中，平均手術時間為（68.1±14.6）分，手術時間延長的主要原因是由于操作上的復雜，缺乏立體感、空間感，技術難度大。術中平均出血量為（9.8±5.1）ml，術后平均疼痛評分為（2.3±0.4）分，患者腹壁美容滿意度評分為（4.5±0.7）分。單孔法LC組雖手術時間長于三孔法LC組，差異有顯著性（P<0.05）；但單孔法組術后疼痛較輕，疼痛評分低，患者腹壁美容滿意度高，與三孔法組比較，差異有顯著性（P<0.05）。下床活動時間、進食時間、術中出血量、住院時間及治療費與三孔組無顯著差別。表明單孔法LC同樣是安全可靠的，較三孔法更具有術后恢復快、痛苦小、對患者心身影響小及符合美學要求的優(yōu)點。

雖然單孔法LC較三孔法具有更多的優(yōu)點，但其也具有不少缺點。比如單孔法LC對技術的要求較高[7]。我們采用的是普通腹腔鏡器械，由于器械相互干擾，氣密性較差。而現有的可彎曲器械Gelport、Triport等價格昂貴，不適合國內大部分縣級醫(yī)院使用。另外，經臍單孔LC操作幾乎水平進行，手術難度相對較大。特別是解剖膽囊三角、膽囊動脈、膽囊管以及上夾時都存在一定難度。

筆者認為縣級醫(yī)院開展單孔法LC手術，應先從三孔法、二孔法逐漸過渡到單孔，最大限度減少手術并發(fā)癥和風險。初開展者最好選擇手術相對較容易的膽囊息肉或單純的膽囊結石患者，以保證手術的成功與安全。利用標本袋取膽囊，結石較大，可以先夾碎取石。

綜上所述，經臍單孔法雖然有一定的手術難度，但其有著降低術后切口疼痛與腹壁美觀等方面的優(yōu)勢，隨著醫(yī)療器械的不斷改進，醫(yī)生操作技能的不斷積累，經臍單孔法可達到與三孔法相近的臨床療效，值得有條件的醫(yī)院開展和研究。

參考文獻：

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[2]Vidal O，Va lentin iM，Espert JJ，et al Laparoendoscop ic single site cportcystectomy：A safe and reproducible alternative[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19（5）：599-602.

[3]Baird JF，Kiyak HA.The uninformed orthodontic patient and parent：treatment outcomes[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2003，124（2）：212-215.

[4]Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastrointest Endosc，2004，60（1）：114-117.

[5]Graur F，Elisei R，Al-Hajjar N.E-NOTES transumbilical laparoscopic appendectomy[J].Chirurgia（Bucur），2013，108（4）：571-575.

[6]張忠濤，韓威，李建設，等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術1例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（4）：314.

[7]Yamazaki M，Yasuda H，Koda K.Single-incision laparoscopic cportcystectomy：a systematic review of methodology and outcomes[J].Surg Today，2014，22.

編輯/許言