血栓性血小板減少性紫癜12例臨床分析

摘要：目的 總結分析血栓性血小板減少性紫癜患者的臨床表現，實驗室特點及治療，以提高對血栓性血小板減少性紫癜的診斷及治療水平。方法 回顧性分析我院2008年1月～2013年12月診斷的12例血栓性血小板減少性紫癜患者的臨床表現、實驗室檢查及治療方法。結果 ①12例患者表現為五聯征（微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神癥狀、發熱、腎臟損害）者8例，三聯征（微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神癥狀）者11例。②所有患者乳酸脫氫酶水平均增高，外周血破碎紅細胞比例2～15%。③原發病：病因淋巴瘤1例，抗磷脂抗體綜合征LPS 1例，系統性紅斑狼瘡SLE 1例，免疫因素5例，感染2例，原因不明2例。④治療以血漿置換、血漿輸注、利妥昔單抗、糖皮質激素為主，治療有效率82.7%。結論 血栓性血小板減少性紫癜的早期診斷仍然依賴臨床表現，在進行血漿置換、利妥昔單抗等搶先治療的同時完善相關檢查進行排除性診斷。

關鍵詞：血栓性血小板減少性紫癜；血漿置換；利妥昔單抗

中圖分類號：R558 文獻標識碼：A

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura， TTP）為一組微血管血栓出血綜合征，起病急，發展迅猛，死亡率高，典型臨床表現為\"五聯征\"：包塊微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神癥狀、發熱和腎臟損害，但\"五聯征\"臨床表現往往不都具備且不特異，導致容易誤診或者漏診。我科于2008年1月～2013年12月共收治12例TTP患者，現就其臨床特征及診治情況進行如下總結。

1資料與方法

1.1一般資料 本組12例TTP患者均為初治，按照張之南《血液病診斷及療效評價標準》進行診斷，其中男性5例，女性7例，年齡14～78歲，中位年齡45歲。10例急性起病，2例慢性起病，2年內反復發作。

1.2實驗室檢查 所有患者均進行血液分析、網織紅細胞、外周血破碎紅細胞計數、直接抗人球蛋白實驗、間接膽紅素、乳酸脫氫酶、血清肌酐、乙肝、丙肝、HIV、梅毒、抗\"O\"、類風濕因子、抗體篩查、免疫球蛋白、血漿游離血紅蛋白、凝血項、尿常規、骨髓涂片檢查，部分患者進行腦CT/ MRI的檢查。

2結果

2.1臨床表現 12例患者就診時表現為五聯征（微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神癥狀、發熱、腎臟損害）者8例（占75%），三聯征（微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神癥狀）者11例（占92%）。微血管病性溶血性貧血：12例患者在起病時均存在貧血，7例明顯乏力，1例濃茶尿。血小板減少：12例患者均有明顯的血小板減少，6例表現為皮膚瘀點、瘀斑，3例齒齦出血，1例消化道出血。神經精神癥狀：11例患者表現為神經、精神的異常，主要表現為失語、躁狂、抽搐、錯誤對答、頭痛、意識模糊、昏迷。發熱：9例患者在治療過程中均有發熱，體溫波動在37.5℃～41℃，熱前無寒戰，無咳嗽及咳痰，血培養均陰性，應用非甾體類藥物及糖皮質激素退熱治療效果不佳。腎臟損害：血肌酐升高1例，蛋白尿9例，尿潛血8例。對于病因的探討，淋巴瘤1例，抗磷脂抗體綜合征LPS 1例，系統性紅斑狼瘡SLE 1例，免疫因素5例，感染2例，原因不明2例，見表1。

2.2實驗室檢查 12例患者血紅蛋白波動于37～102 g/L，血小板計數波動于6×109/L～48×109/L，網織紅細胞比例波動于3.1%～35.8%，外周血破碎紅細胞比例波動于2%～15%。乳酸脫氫酶水平均增高，波動于791～6626 U/L。11例患者間接膽紅素水平增高，波動于23～77.4 umol/L。1例患者血漿游離血紅蛋白增高，為579 U/L。1例患者直接抗人球蛋白實驗陽性，其余陰性。7例患者抗核抗體陽性，1例抗心磷脂抗體陽性，1例抗β2球蛋白抗體陽性，1例抗雙鏈DNA陽性。4例患者腦CT/MRI提示腔隙性腦梗塞，見表2。

2.3治療方法 12例患者中1例因經濟原因放棄治療，其余11例患者采取了積極的治療，9例存活，但2例患者病情反復，多次住院治療，11例患者中5例患者進行了血漿置換，置換次數為1次，置換血漿量為2400～2800 mL，置換時間為入院后3 d內。7例患者輸注新鮮冰凍血漿，輸注次數為5～12次，輸注新鮮冰凍血漿量為1800～2600 mL。4例患者采取了利妥昔單抗的治療，0.1 g/次，1次/w，共輸注4次。10例患者接受了糖皮質激素的治療，其中甲強龍治療7例，80 mg/次，連用5 d，地塞米松治療3例，10～20 mg/次，連用5 d。2例患者應用了小劑量環磷酰胺的治療，0.2～0.4 g/次，共應用4次。6例患者接受了丙種球蛋白的治療，0.4 g/Kg/次，連用3～5 d。

3討論

血栓性血小板減少性紫癜是由于裂解血漿內的血管性血友病因子（vWF）多聚體的金屬蛋白酶ADAMTS-13活性減低引起vWF超大分子多聚體的聚集，繼之富含vWF和血小板的透明血栓賭塞在心、腦、腎、肝、腎上腺等重要臟器的動脈及毛細血管，導致組織缺血，并繼發消耗性血小板減少并發一系列出血癥狀的綜合征[1]。

5%血栓性血小板減少性紫癜患者ADAMTS-13活性的減低是遺傳因素所致[2]，如：基因的缺失、插入、無義突變、錯義突變、內含子突變，95%ADAMTS-13活性的減低是繼發疾病[3]，如：感染、腫瘤、免疫性疾病、妊娠、藥物、移植等，在患者體內產生針對ADAMTS-13的抗體所致，且大多數抗體為IgG4型。

血栓性血小板減少性紫癜常見的\"五聯征\"：微血管病性溶血性貧血、血小板減少、發熱、神經精神癥狀、腎臟損害。該疾病的診斷主要依靠上述的臨床表現，但患者很少出現典型的五聯征。在本組12例患者中僅有8例表現五聯征，而其余11例表現三聯征。實際上五聯征的臨床表現對于診斷血栓性血小板減少性紫癜即不敏感又不特異。因該疾病發展迅速，延遲治療造成高的死亡率，因此主張一旦患者出現微血管病性溶血性貧血及血小板減少，臨床即可疑診為血栓性血小板減少性紫癜，在進行搶先治療的同時完善相關檢查進行排除性診斷。

重要的實驗室輔助檢查為ADAMTS-13活性的檢測，檢測的方法包括IB、FRETS、Flow-based。任何一種檢測方法的原理均為將患者的血漿加入含有vWF的試劑中，通過上述方法檢測vWF的降解產物，從而檢測ADAMTS-13活性。一般以ADAMTS-13活性<10%定為ADAMTS-13活性降低[4]。臨床中僅2/3左右的患者在初診時可檢測ADAMTS-13活性的減低，因此ADAMTS-13活性的檢測不能作為診斷疾病的敏感指標，但對于評估病情，預示復發，指導治療是非常有意義的[5]。另外在部分患者疾病復發時ADAMTS-13活性正常的同時ADAMTS-13抗體的檢測為陽性[6]。因此主張ADAMTS-13活性及抗體的聯合檢測。因我院暫未開展ADAMTS-13活性及抗體的檢測，本組12例患者均未進行相關的檢測。

血漿置換仍然是血栓性血小板減少性紫癜的治療首選，它的應用將死亡率由90%降至10%，在臨床疑診時即應進行搶先治療[7]。血漿置換的成分包括冷上清CSP、新鮮冰凍血漿FFP、溶解/洗滌血漿SDP。每次血漿置換1.5倍容量血漿，即60 mL/Kg，對于存在神經癥狀的患者建議持續置換3 d，在血小板計數>150×109/L 2 d后停止血漿置換[8]。

利妥昔單抗是抗CD20的單克隆抗體，在血栓性血小板減少性紫癜的應用中明顯降低80%左右的復發率，因藥物的延遲起效，建議盡早應用（<3 d）會降低死亡率。關于應用的劑量為治療淋巴瘤的375 mg/m2/次還是小劑量100 mg/次，目前尚無定論，應用的頻次通常為第1，8，15，22 d，但在早期增加給藥的頻次，如第1，3，7，10 d因藥物濃度的增加，從而起到更好的臨床效果。考慮到利妥昔單抗可被血漿置換清除，聯合血漿置換時應在利妥昔單抗應用12 h后進行血漿置換[8-9]。

糖皮質激素仍然是血栓性血小板減少性紫癜的常用免疫抑制藥物，對于藥物的選擇如甲強龍、地塞米松還是潑尼松，無論在有效性及安全性上均無定論。對于應用的藥物劑量，如甲強龍10 mg/Kg比1 mg/Kg明顯提高療效[8]。

總之，血栓性血小板減少性紫癜臨床表現不特異，疾病進展快，一旦患者出現微血管病性溶血性貧血及血小板減少，臨床即可疑診為血栓性血小板減少性紫癜，在進行血漿置換、利妥昔單抗等搶先治療的同時完善相關檢查進行排除性診斷。

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編輯/肖慧