子宮頸癌合并人類免疫缺陷病毒感染5例

摘要：目的 分析總結子宮頸癌合并人類免疫缺陷病毒感染患者無放射治療條件下的診治體會。方法 回顧分析本院于2013年接收的5例子宮頸癌合并人類免疫缺陷病毒感染患者在無放射治療條件下，術前化療，術后輔助化療，同時HAART治療的過程和經驗。結果 5例子宮頸癌合并人類免疫缺陷病毒感染患者均接受了手術治療、化療加手術治療，術后患者都定期回訪，目前4例恢復良好未發現癌復發，1例術后8個月發現肺臟及肝臟有癌轉移。結論 子宮頸癌合并人類免疫缺陷病毒感染患者無放射治療條件下，術前化療，術后輔助化療，同時HAART治療是否能有效改善HIV合并宮頸癌預后，有效延長患者生命，還需深入觀察研究。

關鍵詞：HIV/AIDS；宮頸癌；化療

我院2013年共收治子宮頸癌合并人類免疫缺陷病毒感染8例，其中1例已全身轉移，進行止痛對癥治療10余天后已簽字出院；1例MRI檢查考慮侵犯直腸粘膜，診斷宮頸癌Ⅳ期，而我院無放射治療條件，建議化療治療，但患者由于經濟困難等原因，放棄治療出院；1例診斷CINⅢ行筋膜外全子宮切除術，術后病理診斷CINⅢ累及腺體，少部分間質浸潤深度<3 mm，術后診斷子宮頸癌Ⅰa1。另有5例均進行了手術治療、化療加手術治療。

1臨床資料

1.1案例1 謝某某，43歲，因\"宮頸癌伽馬刀治療后4月余\"于2013年4月16日入院。患者2012年11月因\"接觸性陰道出血1年，下腹脹痛20余天\"在外院行宮頸活檢提示\"低分化鱗狀細胞癌2級，因固有膜內已有浸潤（至少浸潤3 mm）\"行伽馬刀治療，病灶用等劑量曲線，單次劑量3.5 Gy，治療12次，之后至腫瘤專科醫院住院擬作后裝及化療，期間化驗HIV抗體陽性、丙肝抗體陽性轉入我傳染性專科醫院診療。入院婦檢：宮頸外形消失，宮頸穹窿部消失，子宮及雙側附件未見異常，直腸指檢未見異常。入院完善各項檢查：CD4+ 47個/μL，肝轉氨酶輕度升高（AST：57.3 μ/L），余各項檢查未見明顯異常。患者CD4淋巴細胞明顯降低，若抗病毒治療，至少要3～6個月，甚至更長時間CD4淋巴細胞才可能上升到較穩定水平。抗病毒治療后免疫重建對患者是一打擊，抗病毒治療后CD4淋巴細胞水平上升到一定水平再做手術，可能對術后感染有抵抗能力，但同時面臨腫瘤轉移風險。我院無化療條件，居于以上考慮，診斷：①宮頸癌不全放療后，②AIDS，③丙肝，給予行經腹廣泛性子宮切除術加雙側附件切除及盆腔淋巴結清掃術。術后病理診斷：宮頸粘膜重度慢性炎伴糜爛，無癌。增殖期圖像子宮內膜伴腺肌癥，雙側輸卵管及雙卵巢未見異常，盆腔淋巴結均無癌轉移。術后患者出現腹部切口愈合不良，給予清創換藥及Ⅱ期縫合術后治愈出院。

1.2案例2 盧某某，39歲，因\"不規則陰道流血11月余\"于2013年5月8日入院。患者2013年4月在外院行宮頸活檢提示\"高分化鱗狀細胞癌，HPV基因分型，16型陽性\"擬住院手術治療，期間化驗HIV抗體陽性轉入我傳染性專科醫院診療。入院婦檢：外陰及陰道正常，陰道壁未見腫瘤累及，宮頸增大4.2 cm×4 cm，表面均呈糜爛、菜花狀，觸及易出血，三合診（子宮平位，正常大小，活動，雙側宮旁軟）。入院完善各項檢查：CD4+ 282個/μL，乙肝小三陽，肝轉氨酶輕度升高（AST：77.80 u/L、ALT：89.80 u/L），余各項檢查未見明顯異常。診斷：①宮頸癌Ⅰb2期，②HIV感染，③病毒性肝炎（乙型、慢性、輕度）。給予順鉑+多西他賽化療治療1療程，化療后21 d復診宮頸病灶大小2 cm×1 cm，給予行經腹廣泛性子宮切除術加雙側附件切除及盆腔淋巴結清掃術。術后病理診斷：宮頸鱗狀細胞癌，浸潤1/2肌層，內膜為增殖期圖象，未見癌累及，子宮肌層無特殊，雙附件無特殊，無癌轉移，盆腔淋巴結均無癌轉移。

1.3案例3 黃某某，47歲，因\"不規則陰道流血5月余\"于2013年5月13日入院。患者2010年9月確診\"HIV抗體陽性\"，同年10月開始口服抗病毒藥物。2013年5月7日在外院行宮頸活檢提示\"宮頸低分化鱗癌\"。入院婦檢：外陰及陰道正常，前后穹窿尚存，宮頸4點、5點呈內生型潰爛，局部內陷，三合診（子宮后位，正常大小，左宮骶韌帶縮短，質中，右宮旁軟）。入院完善各項檢查：CD4+ 609個/μL，血色素83 g/L，余各項檢查未見明顯異常。診斷：①宮頸癌Ⅱa期，②HIV感染，③中度貧血。給予行經腹廣泛性子宮切除術加雙側附件切除及盆腔淋巴結清掃術。術后病理診斷：宮頸原位癌累及腺體，局部淺表浸潤，呈鱗狀細胞癌Ⅱ（浸潤深度約3 mm），內膜為增殖期圖象，未見癌累及，子宮肌層無特殊，雙附件無特殊，無癌轉移，盆腔淋巴結均無癌轉移。術后患者出現腹部切口感染愈合不良，給予清創換藥及Ⅱ期縫合術后治愈出院。

1.4案例4 劉某某，51歲，因\"因絕經2年余，陰道不規則流血10余天\"于2013年5月23日入院。患者2010年12月確診HIV抗體陽性，并開始規范抗病毒治療。因絕經后出現陰道流血在外院行宮頸活檢提示\"非角化型鱗狀細胞癌（高級別）級\"而入院。入院婦檢：外陰及陰道正常，陰道內見少許暗紅色血污，宮頸肥大，糜爛面約3.5 cm×2.5 cm有接觸性出血，陰道穹窿存在，子宮及雙側附件未見異常，直腸指檢未見異常。入院完善各項檢查，CD4+ 629個/μL，余各項檢查未見明顯異常。診斷：①宮頸癌Ⅰb1期，②HIV感染，給予行經腹廣泛性子宮切除術加雙側附件切除及盆腔淋巴結清掃術。術后病理診斷：宮頸鱗狀細胞癌Ⅱ-Ⅲ級，浸潤宮頸深度約4 mm。增殖期圖像子宮內膜，肌層無特殊，雙側輸卵管及雙卵巢無特殊，盆腔淋巴結均無癌轉移。術后患者出現腹部切口脂肪液化愈合不良，給予清創換藥及Ⅱ期縫合術后治愈出院。術后定期婦科門診回訪，術后7個多月患者出現偶有咳血絲痰，未在意，15 d后第二次回訪時，CT檢查提示肺臟及肝臟有癌轉移。

1.5案例5 曾某某，40歲，因\"接觸性出血1年多\"于2013年7月16日入院。患者2011年3月確診HIV抗體陽性，并開始規范抗病毒治療。因房事后陰道流血1年多在外院行宮頸活檢提示：（宮頸）活檢組織6小塊，為CINⅢ級伴廣泛腺體累及，其中一塊見小灶性浸潤（鱗狀細胞癌2級）而入院。入院婦檢：外陰正常，陰道內見中等量積血，宮頸糜爛，見一菜花樣腫物，直徑約4.5 cm，宮頸質硬，觸之出血，累及陰道左側壁，未超過陰道壁1/3，左側陰道穹窿消失，右側穹窿變淺，子宮及雙側附件未見異常，宮旁組織軟，子宮骶韌帶彈性尚可，直腸指檢未見異常。入院完善各項檢查：CD4+ 532個/μL，TRUST陽性，滴度1∶16，TPPA陽性，余各項檢查未見明顯異常。診斷：①宮頸癌鱗狀細胞癌ⅡA2期，②HIV感染，③隱性梅毒。給予順鉑+多西他賽化療治療1療程，肌注芐星青霉素驅梅治療，化療后第9 d患者出現咽痛、腹瀉，給予對癥治療。化療1月余，宮頸腫物縮小，直徑約2.5 cm，給予行經腹廣泛性子宮切除術加雙側附件切除及盆腔淋巴結清掃術。術后病理診斷：宮頸鱗狀上皮已缺失，有炎性滲出物覆蓋，無癌，局部宮頸息肉形成，陰道殘端無癌，增殖期圖像子宮內膜，肌層無特殊，雙側輸卵管及雙卵巢無特殊，盆腔淋巴結均無癌轉移。術后定期婦科門診回訪，目前未發現癌復發。

2結果

5個案例，術后定期回訪。案例1術前放療治療，盡管CD4+水平很低，術后及時抗病毒治療，目前未發現腫瘤復發。案例2及案例5術前新輔助化療，術后抗病毒治療，目前未發現腫瘤復發。案例3術前已抗病毒治療，術后繼續抗病毒治療，術前未行放療及化療，目前亦未發現腫瘤復發。案例5術前也已抗病毒治療，CD4+水平不低，術后繼續抗病毒治療，術后7個多月患者出現偶有咳血絲痰，未在意，半月后第二次回訪時，CT檢查提示肺臟及肝臟有癌轉移。

3討論

獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）感染引起的以特異性免疫功能受損為主要特點的全身性疾病。隨著高效抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）的廣泛應用，雖然HIV/AIDS患者的生存期延長，病死率明顯下降，但惡性腫瘤已經成為AIDS患者住院和死亡的主要原因之一[1]。目前研究證實，宮頸癌是全球女性發病率位居第2位的惡性腫瘤，僅次于乳腺癌，而對于患人類免疫缺陷病毒感染的女性，宮頸癌則是位居第1位的惡性腫瘤。HIV攻擊和破壞靶細胞CD4+T淋巴細胞，使得CD4+T細胞失去原有的正常免疫功能，在細胞免疫遭到破壞后喪失免疫監視作用的情況下，宮頸上皮內腫瘤和浸潤性癌的危險性增加5～10倍[2]，所以細胞癌變就更易發生。

近年來，對于宮頸癌的治療取得了較大的進展，其主要治療手段是手術、放射治療和化學治療。臨床上早期發現的宮頸癌主要以手術治療為主，輔以放、化療，對于局部晚期宮頸癌（Ⅱ～IV期）來說，標準的放療方案是盆腔外照射加腔內近距離照射[3]。HIV合并宮頸癌的治療也應不例外，案例1經過放射治療對HIV合并宮頸癌的治療取得良好的效果。但我國有關HIV合并宮頸癌的治療資料缺乏，腫瘤專業醫生對HIV合并宮頸癌的治療意義認識不足，同時在給HIV合并宮頸癌治療過程中由于擔心職業暴露、院內交叉感染等因素也導致HIV合并宮頸癌患者就醫困難。所以加強對HIV/AIDS患者宮頸癌篩查，做到早預防、早診斷、早治療，能提高HIV/AIDS患者生活質量，延長生存期。但大部分患者發現時已是中晚期，而中晚期宮頸癌多伴有周圍組織癌浸潤、淋巴結轉移、脈管內癌栓等高危因素。臨床診斷為I b～lI期的宮頸癌中，仍然有35%的患者在根治術后復發或轉移[4]。宮頸癌合并HIV患者在無條件進行放射治療的情況下，宮頸癌Ⅰb1期、Ⅱa1期術后輔助化療，能清除可能殘留的癌灶；宮頸癌Ⅰb2期、Ⅱa2期、Ⅱb期術前輔助化療能使瘤體縮小和范圍縮小，使臨床分期逆轉后手術，術后輔助化療。但是，聯合抗HIV治療（ART）是否能有效改善HIV合并宮頸癌預后，有效延長患者生命的問題，還需深入觀察研究。

參考文獻：

[1]F Bonnet，LLG Chêne，LLR Thiébaut，et al.Trends and determinantsof Trends and Determinants of Severe Morbidity in HIV-infected Patients The ANRS CO3 Aquitaine Cohort，LL2000-2004[J]. HIV Medicine，2007，8（8）：547-554.

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[4]程璽，蔡樹模，李子庭，等.I B-Ⅱ期宮頸癌患者預后高危因素的l臨床分析[J].臨床腫瘤學雜志，2003，8（2）：90-93.

編輯/張燕