1例隱球菌性腦膜炎患者持續腰大池引流術的護理

隱球菌腦膜炎是由新型隱球菌感染中樞神經系統引起腦膜和腦實質亞急性或慢性深部真菌病。新型隱球菌廣泛分布于自然界中，鴿糞被認為是最重要的傳染源。本菌為條件致病菌， 只有當宿主的免疫力低下時才會致病。其臨床主要表現為：上呼吸道感染癥狀、腦膜刺激征 陽性、顱內高壓及顱神經受損癥狀。本病病程長、病情重、藥物治療副作用大、預后差、死亡率高。我科于2013年10月收治1例新型隱球菌性腦膜炎患者，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

患者女性，42歲，因洗頭后吹風受涼，出現輕微頭痛，逐漸出現眩暈，爆裂樣頭痛，伴惡心、嘔吐（為非噴射性胃內容物），右耳耳鳴伴聽力進行性下降，自覺行走不穩，腳踩棉花感。在當地醫院診斷為結核性腦膜炎，給予抗結核藥物治療后，癥狀無明顯緩解。于2013年10月13日轉入我院治療。查體：T：36.3oC，神志清楚，頸強直、克氏征（+）、布氏征（+），四肢肢體肌力4級，肌張力低。顱神經： 雙眼復視、畏光，右耳聽力下降。輔助檢查：腰椎穿刺術提示腦脊液壓力大于400mm H20，葡萄糖1.43 mmol/L，總蛋白0.96 g/L，氯化物121mmol/L，細胞數0.224xl09/L，單核細胞80% ，腦脊液墨汁染色發現有隱球菌；靜脈抽血查生化結果提示：鉀低為3.12mmol/L。給予兩性霉素B脂質體+5-氟胞嘧啶抗真菌治療、脫水降顱壓，持續腰池腦脊液引流術，左側貴腰靜脈PICC置管術治療后，5次CSF培養均已轉陰后，于2013年11月17日好轉出院。

2 護理

2.1 心理護理 由于病情重，療程長，恢復慢，治療藥物的副作用大，費用高等，還要反復接受腰穿、 抽血等治療，患者易產生焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、排斥等心理。護理人員和患者家屬共同協作，多關心、安慰、開導、鼓勵患者，列舉成功的病例，向其講明堅持配合治療的必要性，使其樹立戰勝疾病的信心。

2.2 病情觀察 顱內高壓是本病最嚴重的癥狀之一，而且病情變化快，可因顱內壓升高致腦疝而危急生命[1]。需密切觀察患者頭痛程度、神志、瞳孔、生命體征等情況，顱內壓升高時，患者可出現頭痛、嘔吐、意識障礙、血壓升高、瞳孔不等大現象，頭部抬高l5～30°，床上大小便。24h留專人陪護，使用床欄，防止患者墜床，經常巡視患者。為患者營造一個相對有利的治療與休養環境。

2.3 用藥護理 兩性霉素B是治療隱球菌腦膜炎的首選藥，但其毒性大，不良反應包括寒顫、發熱、頭痛、食欲下降、惡心、嘔吐、靜脈炎、肝腎功能損害、低血鉀、貧血，心血管系統反應，神經系統毒性反應，過敏性休克，皮疹等。該患者選用了毒副作用較兩性霉素B相對較小的兩性霉素B脂質體，該藥使用前須先用注射用水稀釋，再將每日藥量加入5%葡萄糖溶液500ml中緩慢滴注；使用避光輸液袋及輸液器，以免藥物遇光破壞；并要嚴格掌握輸液速度，須在6 h以上滴完，滴注速度過快可導致高熱、胸悶、心動過速及驚厥等。從小劑量開始，如可耐受毒副反應，逐漸增加至所需量，該患者在使用兩性霉素B脂質體藥物治療期間，未出現藥物不良反應。

2.4 腰大池引流術的護理 隱球菌刺激腦脊膜產生大量腦脊液，使顱內壓增高明顯并難以緩解[2]。該患者持續惡性顱內高壓，使頭痛難以緩解，常規甘露醇降顱內壓作用緩慢，給予腰大池引流術，持續引流腦脊液，可以迅速改善癥狀，以降低顱內壓，從而緩解了患者頭痛癥狀。患者術后護理如下：

2.4.1 嚴密監測病情變化，按時測量全腦征，觀察頭痛、嘔吐的情況。術后囑患者嚴格臥床休息，保持頭高位（床頭抬高15 °～30 °），便于腦脊液引流。

2.4.1 引流管固定 將腰大池引流導管沿脊柱側向頭部方向延長固定，從肩側伸出放于患者床頭，這樣既可防止引流管打折脫落，方便患者翻身，又可遠離肛周而減少引起感染的機會。保持置管部位的貼膜清潔干燥，更換2次/w。出汗較多時，隨時更換貼膜。隨時觀察置管部位皮膚情況引流管口必須高于腰椎管水平3～4cm，引流袋則低于椎管水平。患者翻身或躁動時常可致引流管脫落或不通暢，每次巡視時，仔細檢查引流管有無彎曲、受壓、折疊等現象。在搬動患者或轉運的途中應先關閉引流管，以免引起腦脊液逆流。

2.4.3 觀察和記錄引流液的量和顏色，引流速度不可過快，一般24h內引流量不超過500ml。嚴格遵守無菌操作規程，同時觀察引流液的量和顏色，如腦脊液由清亮變混濁、有沉淀物或出現鮮紅色腦脊液時，應匯報醫師予以處理。

2.4.4 預防感染 腰大池穿刺引流在一定程度上是將顱腔和外界相通，使感染的機率增加[3]，因此在護理上應采取措施預防顱內感染。首先減少室內探視和人員流動，保持空氣清新。穿刺點敷料保持干潔，搬動患者時應先夾閉引流管，防止引流液逆流，每天在無菌操作下更

換引流袋。引流袋懸掛高度應低于腦脊液平面10 cm左右，防止引流液逆流。定期留取腦脊液做腦脊液的常規、生化檢查及墨汁染色。

2.4.5及時拔管 一般置管時間為3～7d，最長不超過2w。隨著腦脊液顏色的澄清、蛋白含量降低、細胞數減少，顱內壓降低，患者臨床癥狀明顯減輕時，一般情況良好，夾閉引流管24 h患者無高顱壓癥狀，方可考慮拔管。該患者在第二次置管后12d，腦脊液顏色清亮，查腦脊液生化，總蛋白降為0.53mmol/L，連續五次腦脊液培養均未查見隱球菌后給予拔管。拔管后穿刺處加壓包扎。拔管后應繼續嚴密觀察患者的意識狀態、瞳孔、生命體征變化。

2.5 PICC置管的護理 因患者輸注兩性霉素B脂質體、20%甘露醇、藥物對血管的刺激性大，容易損傷血管，我們給患者選擇了操作快速、方便、維護簡單、避免了反復進行靜脈穿刺的PICC置管，從而避免了藥物對血管損傷所致靜脈炎的發生，具有很大的優越性[4]。使用前先抽看有無回血，并注入20mL生理鹽水沖洗導管，并確認導管是否通暢，但輸注兩性霉素B脂質體前后用5%葡萄糖20ml沖管，每日輸液完畢再用20ml生理鹽水以脈沖方式沖洗導管，最后用肝素鈉液10ml正壓封管。因該患者的PICC置管主要用于兩性霉素B脂質體、20%甘露醇的輸注，要做好管道的沖洗并及時觀察輸液速度。發現故障及時處理。

2.6 眼部護理 因患者視神經受損，出現視力減退、雙眼復視、畏光，害怕突然的強光刺激。平時病室保持光線暗淡。并囑患者保持樂觀情緒，及時配合治療疾病，保持睡眠充足，切忌熬夜、過度用眼等。

2.7 飲食護理 由于患者長期頭痛，藥物的毒副作用影響食欲導致食欲減退、消瘦、貧血。因此患者需加強營養，給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食，保證患者攝入足量的營養，利于提高機體免疫力，促進疾病恢復。鼓勵患者多飲水，多食新鮮蔬菜，選擇香蕉、橘子等含量鉀豐富的水果，保持大便通暢，以利于降低顱內壓，減輕頭痛。

2.8 生活護理 本病病情危重、治療時間長，同時此病因長期消耗及治療藥物不可避免的不良反應，患者一般比較虛弱，抵抗力較差。住院初期，該患者一直臥床，頻發頭痛。此時除做好口腔、皮膚護理外，也鼓勵并協助患者翻身，定期室內空氣紫外線消毒，定時開窗通風。多與患者溝通，增強治愈信心。

3 護理體會

新型隱球菌性腦膜炎病程長，患者精神壓力大。配置藥物的準確性、輸液速度的控制均可減輕藥物不良反應。嚴密監測患者神志、瞳孔及生命體征、觀察藥物不良反應是護理的重點。定期抽取血液及腦脊液復查是了解治療效果和藥物副作用的關鍵。新型隱球菌其中鴿糞為主要傳染源，日常生活中要注意預防；忌食腐爛變質的水果、蔬菜；適當體育鍛煉，增強體質。

參考文獻：

[1]羅文.2例隱球菌腦膜炎患者的護理體會[J].現代醫藥衛生，2009，25（17）：2685-2586.

[2]葉虹、邱英梅.新型隱球菌腦膜炎35例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2010，16（5）：81-82.

[3]彭星杰.腰大池引流術后的護理[J].大家健康（學術版），2013，7（2）：125.

[4]林燕. PICC置管在隱球菌性腦膜炎患者輸液中的應用及護理[J].中國現代藥物應用，2013，7（8）：119-120.

編輯/王海靜