中醫(yī)脈象定義、主要病證及客觀化的文獻(xiàn)研究淺析

“脈學(xué)”是最具有中醫(yī)特色的學(xué)說之一，是數(shù)千年來眾多醫(yī)家實踐經(jīng)驗的累積。 歷代醫(yī)家的脈學(xué)專著就有300余種，大多在《內(nèi)經(jīng)》、《脈經(jīng)》的基礎(chǔ)上， 結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗撰寫而成，其中摻雜了醫(yī)生的主觀感覺差異、個人經(jīng)驗判斷等因素，缺乏系統(tǒng)的科學(xué)檢測和客觀的數(shù)據(jù)支持，造成脈象定義抽象籠統(tǒng)，所主病證判別標(biāo)準(zhǔn)寬泛不清。此外，在脈診客觀化研究中，也由于使用的設(shè)備儀器繁多、信號處理算法多樣，分析方法及參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致脈圖圖形有別，重復(fù)性不好，無法統(tǒng)一脈象圖譜及脈圖參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。這些問題給中醫(yī)教學(xué)、臨床脈診的傳承、脈診經(jīng)驗的交流以及脈診的現(xiàn)代研究都帶來了很大的困惑。因此，對脈象的種類、名稱、定義、主病、客觀化研究等有一個全面的總結(jié)歸納，是脈象標(biāo)準(zhǔn)化研究的一個前提和重要的組成部分。對促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展、走向國際化都有著很重要的意義。

1資料和方法

1.1一般資料 采用人工查閱和計算機(jī)檢索相結(jié)合的方法。

1.1.1人工檢索 古代（秦漢時期-清）診斷學(xué)、脈學(xué)專著，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《脈經(jīng)》、《瀕湖脈學(xué)》等42部；現(xiàn)代（1949～2013年）診斷學(xué)、脈學(xué)專著，如《現(xiàn)代脈診學(xué)》、《現(xiàn)代脈象診斷研究》、《中醫(yī)診斷學(xué)》等18部。

1.1.2計算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 （SinoMed）、中國中醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）等數(shù)據(jù)庫，不限年限所收集的現(xiàn)代脈學(xué)研究的相關(guān)文獻(xiàn)1100余篇。檢索詞包括：脈名、脈形、病證、形成機(jī)制、脈圖及參數(shù)等。通過主題詞、關(guān)鍵詞、摘要等多個字段進(jìn)行檢索。

1.1.3計算機(jī)檢索西文數(shù)據(jù)庫 SCI-美國科學(xué)引文索引、Ebsco Medine全文期刊、Springer數(shù)據(jù)庫、OVID數(shù)據(jù)庫等。但在以上數(shù)據(jù)庫中未發(fā)現(xiàn)關(guān)系緊密的資料。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①單脈的脈名定義、脈象體狀、主要病證、脈圖及參數(shù)、形成機(jī)制等研究的相關(guān)文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)須有明確的中醫(yī)脈象類別、樣本量、參數(shù)數(shù)據(jù)等記錄；③中醫(yī)脈診儀描記人體橈動脈的中醫(yī)脈象定義、主要病證及客觀化的文獻(xiàn)摘要：本文通過對60余部古今脈學(xué)、診斷學(xué)專著，1100余篇文獻(xiàn)中的脈診文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的整理和統(tǒng)計，歸納了臨床常見單脈脈象定義、所主病證、脈圖及參數(shù)特征等相關(guān)信息，并用數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)理統(tǒng)計方法對古今文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)。對脈象的現(xiàn)代研究提出了一個用“定義、主要病證、脈象圖譜、圖譜參數(shù)”的框架來完整表達(dá)脈象信息的思路。并以弦脈為例作了詳細(xì)的描述。

關(guān)鍵詞：脈診；脈名定義；臨床主病主治；脈圖及參數(shù)；文獻(xiàn)研究脈波圖譜、脈象參數(shù)的文獻(xiàn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)綜述、理論探討、個案報道及動物實驗類文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的論文或重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容僅取一篇，其余排除。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 ①應(yīng)用Micorosoft Office Excel 2010 將原始資料數(shù)據(jù)量化處理后錄入計算機(jī)， 建立脈診文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行二次錄入核對，最后將EXCEL 數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 18.0。②采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對文獻(xiàn)所涉及的脈名定義、脈形表述、主要病證、脈圖及參數(shù)等檢索項目的頻次和頻率進(jìn)行統(tǒng)計和相關(guān)性分析。研究古今文獻(xiàn)脈診中各種脈象出現(xiàn)的幾率；脈象所主病證的集中趨勢和符合度等信息。

2結(jié)果

按照上述資料和方法，分別對中醫(yī)臨床常見單脈的脈形表述、主要病證、脈圖及參數(shù)等信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化研究，以弦脈為例（其它脈象以此類推），統(tǒng)計分析結(jié)果如下。

2.1弦脈脈形表述的統(tǒng)計分析結(jié)果 對56部古今脈學(xué)專著及診斷學(xué)著作中描述弦脈脈象的56項詞條參照《中醫(yī)基本名詞術(shù)語中英文對照國際標(biāo)準(zhǔn)》[1]并結(jié)合專業(yè)知識及臨床實際進(jìn)行整理歸納，共得到 13條描述性詞語。進(jìn)行頻數(shù)及頻率統(tǒng)計，見表1。

按70%的頻率納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合古今文獻(xiàn)對弦脈的敘述，筆者認(rèn)為將弦脈定義為：\"端直以長，如按琴弦\"。 既符合文獻(xiàn)記載和臨床體會，也符合常用習(xí)慣。

2.2弦脈主病主治的統(tǒng)計分析結(jié)果 通過對56部古今脈學(xué)專著及診斷學(xué)著作中所載弦脈的病證進(jìn)行統(tǒng)計，共出現(xiàn)60項病證，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理：①剔除出現(xiàn)頻率（ 占60條記錄的百分比） <2% 的病證；②同類病證根據(jù)《中醫(yī)病證分類與代碼》[2]、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[3]并結(jié)合專業(yè)知識以及臨床實際情況進(jìn)行合并，共得到 22項病證，見表2。

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，取進(jìn)入70%位數(shù)的詞語納入本課題組的統(tǒng)計結(jié)果。則表述為：弦脈主諸痛、主肝膽病、痰飲、瘧疾，亦主虛勞為主要病癥。

2.3弦脈的脈圖及參數(shù) 檢索專業(yè)數(shù)據(jù)庫并按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終獲得28篇弦脈客觀化研究的相關(guān)文獻(xiàn)，整理出脈診標(biāo)準(zhǔn)化問題上的研究視角、方法、資料以及結(jié)果。

2.3.1上海中醫(yī)藥大學(xué)制定的脈圖及參數(shù)的應(yīng)用研究 費兆馥[4-5]等人，把脈圖用若干個幅度參數(shù)和時間參數(shù)來表述。

圖1 脈圖基本結(jié)構(gòu)及參數(shù) 圖2 典型弦脈脈圖

注：其中h1：主波波幅；h3：重搏前波波幅；h4：降中峽波幅；h5：重搏波波幅；t4：左心室收縮期；t5：左心室舒張期；tl：心室快速射血期；t：脈動周期；w：主波在上1/3處的寬度。

弦脈脈波圖特征：脈圖重搏波前波抬高，與主波接近或融和，呈寬大的單峰波，降中峽抬高，重搏波平坦或為負(fù)值。

參數(shù)指標(biāo)：h1>18 mm，h5<0.5 mm，h3/h1>0.7，h4/h1>0.5，h5/h1≤0，w/t>0.2。

2.3.2北京中醫(yī)藥大學(xué)制定的脈圖及參數(shù)的應(yīng)用研究 脈波圖、斜率圖及其參數(shù)是根據(jù)1980年北京醫(yī)療儀器廠及前北京中醫(yī)藥大學(xué)脈象研究協(xié)作組的相關(guān)規(guī)定而命名。

圖3 脈波圖模式圖和斜率模式圖

注：AA'：主波幅；DD'：降中峽幅；CC'：降中波幅；OD'：心縮期；D'O'：心舒期；AO'：主終線；AD：主峽線；∠O：升支角度；∠A：主夾角度；EE'：升支最大斜率；FF'：降支在主波與潮波的最大斜率，簡稱降斜1；GG'：降支在潮波與降峽間的最大斜率，簡稱降斜2。

筆者按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)將采用上述脈圖結(jié)構(gòu)及參數(shù)的四篇文獻(xiàn)[6-9]中205例弦脈的脈圖參數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，通過對數(shù)據(jù)的進(jìn)一步統(tǒng)計分析獲得判讀弦脈的有關(guān)參數(shù)值，見表3。

2.3.3黃世林《中醫(yī)脈象研究》[10]提出的脈波圖及參數(shù)的特征，見圖4。

圖4 脈圖的命名及主要測量參數(shù)

注：P：為主波幅；T：為重搏前波；V：為降中峽；D：為重搏波；∠U：主波升支角，為主波升支與基線之間形成的夾角；∠P：為主波上升支與下降支之間所形成的夾角；Q-Ut：脈波傳播時間；U-Pt：心室收縮、快速射血期；P-Vt：心室射血后期，射血緩慢時間；V-Dt：心室舒張、主動脈瓣關(guān)閉間期；U-U't（P-P't）：脈搏周期時間。

弦脈脈波圖特征：①P角（主波角）增寬，夾角>42°；主波峰頂常平頂狀、且跡狀、弓背狀或斜且形等。②重搏波抬高，可接近主波峰，或與潮波重合構(gòu)成峰頂?shù)那雄E，或與潮波、主波平行構(gòu)成峰頂?shù)碾p切跡（三波）形。重播波幅降低，多在0.5 mm以下，或隱約可見，或消失等。③潮波位置居中上位，且大部分在上；潮波顯著與主波構(gòu)成切跡或斜切形峰頂；或潮波消失。④V波峽較高，常>6 mm，Vh/Ph比值>50%。⑤上升時間（U-Pt）>0.09s。⑥升支角（U角）常<84°。

3討論

3.1弦脈脈象信息的表達(dá) 分析弦脈客觀化研究的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，研究者所描記的脈圖形式多樣，命名的脈圖編號繁多，但測量分析的參數(shù)差異不大，各同類參數(shù)代表的病生理意義相同。經(jīng)數(shù)據(jù)庫檢索，獲得有關(guān)弦脈客觀化研究的期刊文獻(xiàn)共28篇。其中，應(yīng)用上海中醫(yī)藥大學(xué)制定的脈圖結(jié)構(gòu)及參數(shù)指標(biāo)的文獻(xiàn)有12篇，應(yīng)用北京中醫(yī)藥大學(xué)制定的脈圖結(jié)構(gòu)及參數(shù)指標(biāo)的文獻(xiàn)有8篇，其他文獻(xiàn)報道多應(yīng)用多普勒超聲技術(shù)或血流動力學(xué)指標(biāo)對中醫(yī)弦脈進(jìn)行客觀化分析。因此，筆者采用以上海中醫(yī)藥大學(xué)制定的脈圖及參數(shù)指標(biāo)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計，參考其他文獻(xiàn)中相關(guān)數(shù)據(jù)，以確立弦脈的脈圖及參數(shù)指標(biāo)的范圍。

筆者認(rèn)為對一個脈象的完整表達(dá)應(yīng)包括\"正確合理的定義、臨床諸病、脈象圖譜和參數(shù)\"這三大部分。諸如弦脈的完整表達(dá)為：弦脈定義：端直以長，如按琴弦；弦脈主要病癥：主諸痛、主肝膽病、痰飲、瘧疾，亦主虛勞；弦脈圖譜（圖2所示）；弦脈圖譜參數(shù)：h1>18 mm，h5<0.5 mm，h3/h1>0.7，h4/h1>0.5，h5/h1≤0，w/t>0.2，0.7 s

3.2對統(tǒng)計數(shù)據(jù)納入結(jié)果的百分位數(shù)的合理性討論 通過查閱文獻(xiàn)，同類研究多以70～80百分位數(shù)計算所得數(shù)據(jù)的集中趨勢，將大于百分位數(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)納入調(diào)查量表，而本研究由于古代醫(yī)籍中對脈象形態(tài)描述的詞條豐富，所主病證的種類繁多，因此其同類項的聚集度低，數(shù)量偏少，為降低漏篩率故筆者制定70%位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)對統(tǒng)計結(jié)果進(jìn)行分析。

在上述2.1和2.2的統(tǒng)計結(jié)果分析中，取進(jìn)入70%位數(shù)的詞條納入本課題組的統(tǒng)計結(jié)果是一個比較主觀的設(shè)定，在臨床實踐中，有些詞條雖未進(jìn)入70%的頻數(shù)范圍，但在臨床中卻有特別的意義。因此，針對這樣的特例還需要建立量化表通過對臨床專家的問卷調(diào)查，確立完整的脈象定義和主要病證等信息。但由于時間和資料的問題，這個工作還不完善，還需要進(jìn)一步深入研究。

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編輯/張燕