微創鉆孔置管引流治療高血壓腦出血

摘要：目的 探討微創顱骨鉆孔置管引流治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 回顧性分析2010年1月～2013年12月在本院住院手術治療的34例高血壓腦出血。采用方法為微創鉆孔置管引流血腫清除術治療，術后血腫腔內注入尿激酶，3～5d后拔管。結果 34例患者中，23例生活部分自理，6例生活完全自理，1例植物生存，2例死亡，2例放棄治療，總有效率達到85.2%。結論 對于輕、中度高血壓腦出血患者，微創鉆孔置管引流術有確切的療效，效果滿意，并具有操作簡便、創傷小、費用低、住院時間短的優點。

關鍵詞：高血壓腦出血；微創手術；顱骨鉆孔

高血壓腦出血是中老年人常見病之一，在腦血管疾病中約占1/3，其病死率和致殘率均占各類卒中首位[1]。本病常見于50歲以上，伴有高血壓、動脈硬化病史的患者。由于本病起病急、發展快，常規保守治療死亡率高，選擇及時有效的手術治療是提高本病治愈率、減少致殘率和死亡率的關鍵。現在常用的手術方法有顯微手術、開顱減壓手術、穿刺置管引流術等。對于合適的患者選擇穿刺置管引流術，常能取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共34例患者，男21例，女13例，年齡45～82歲，平均年齡72歲，發病到入院時間為3～20h。臨床癥狀及體征主要為頭痛伴嘔吐、意識障礙及肢體偏癱，出血量在30～80ml。

1.2方法 所有患者的手術治療均在24h之內，麻醉選擇局麻或強化局麻。術前CT精確定位，頭皮貼上電極片標志使術中定位更加精確，按腦內血腫位置標記穿刺點和穿刺深度，選擇血腫最大層面作為穿刺中心靶點[2]，破入腦室者可加行腦室外引流術。盡量選擇額部穿刺，避開顱內大血管和重要功能區，損傷相對較小[3]，鉆孔應一次性鉆透顱骨，硬腦膜至皮層，將帶導絲的引流管緩慢刺入血腫腔，退出導絲，縫合固定引流管。術中一般可抽出部分不凝血及血凝塊，首次抽出1/3～1/2不等，抽吸壓力不宜過大，不宜首次抽出過多。連接引流裝置，術后復查CT，了解引流管位置及血腫情況后，可分次向血腫腔內注入尿激酶，液化血凝塊，可注入3ml/次含5萬U尿激酶，再用2ml生理鹽水沖管，保證藥物注入血腫腔內，閉管3～4h后開放，可注藥1～2次/d，保持引流管通暢及合適高度。一般3～5d血腫基本排空，復查頭顱CT，若腦內血腫殘余量不超過術前的20%可以拔管。同時給予控制腦水腫，降低顱內壓，控制高血壓，預防消化道出血，保持呼吸道通暢，加強支持治療，危重患者可行氣管切開。

2 結果

34例患者中，23例生活部分自理，6例患者生活完全自理，1例植物生存，2例死亡，2例放棄治療，無再出血。

3 討論

腦出血是神經科常見的危重癥之一，60%～70%發生在基底節區，是神經外科醫師面臨的挑戰之一。近年來，手術治療高血壓腦出血已經得到廣泛認可，以往采用大骨瓣清除血腫加去骨瓣減壓術以緩解顱內高壓，但手術創傷大。目前微創手術為腦出血的治療開辟了一條新方法。據研究資料表明，高血壓腦出血發生后，一般其出血在20～30min內可自行停止[4]，但仍有一部分有再出血可能。高血壓腦出血的手術治療目的在于清除血腫、減輕顱內壓力、解除腦疝的發生發展、減輕繼發性損害、改善腦循環、促進受壓腦組織及早恢復，更重要的是可以提高患者生存質量、挽救患者生命。手術治療適用于以下情況：①幕上出血大于30ml；②血腫占位效應明顯，意識障礙重，內科治療無好轉患者；③發病后意識障礙輕，以后逐漸加深。要根據每個患者的實際情況，如血腫量、出血部位、占位效應、顱內代償空間、腦水腫程度以及患者的全身情況來選擇恰當的手術方法。對于已形成腦疝的患者應立即開顱手術、清除血腫并去骨瓣減壓，對于病程進展緩慢、有手術指征、血腫部位深在的患者可選擇微創置管引流術。高血壓腦出血6～7h后，血腫周圍的腦組織由于血液凝固過程中產生的凝固酶、血清蛋白的毒性作用，以及局部微血管的血管痙攣等原因出現繼發性腦水腫，以及腦組織變性，24h之后不可逆轉。所以早期手術對降低死亡率、致殘率很關鍵。

對合適的老年患者采用微創鉆孔置管引流術治療高血壓腦出血，操作簡單易行，腦組織創傷輕，對全身情況干擾小，減壓充分，費用低，能及時解除腦組織壓迫，特別是對于高齡、合并多種內科疾患，以及血腫位于丘腦等深部者。但手術在非直視下進行有損傷血管的風險，進針角度不宜控制，有導致血腫偏離中心的可能，而且凝血塊、壞死腦組織堵塞常常造成引流不充分。尿激酶是一種安全有效的生物制劑，對腦組織無毒害作用，可加速血腫溶解流出，及早清除血腫，縮短了住院日，改善了患者的生存質量。但術后反復開放注入尿激酶，持續血腫腔外引流存在顱內感染的機會。

對腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、動脈瘤破裂所致腦出血，術前診斷若估計不足，特別是腦動靜脈畸形，在采用穿刺血腫清除時，極易發生難以控制的大出血。因此，對于出血來源為皮層或willis環周圍的患者，特別是年輕人腦出血，微創穿刺術應慎重，應行CTA、MRI、腦血管造影檢查以明確診斷，采取相應治療措施。

參考文獻：

[1]周良輔，龐力. 高血壓腦出血的微侵襲手術治療-前瞻隨機多中心研究[J]. 中國臨床神經科學雜志，2001，9（2）：151-154.

[2]劉振川，徐麗明，趙仕欣，等. 微創介入顱內出血（血腫）清除術在神經內科的應用研究[J]. 中國臨床神經科學，2008，8（4）：137-138.

[3]張連群. CT導向下穿刺引流尿激酶注入治療高血壓腦出血[J]. 中國微侵襲神經外科雜志，2007，7（1）：56.

[4]文建平，陳冬萍，李衛峰，等. 高血壓腦出血微創和內科治療的隨機對照研究[J]. 中國臨床神經外科雜志，2006，11（6）：119-120.

編輯/哈濤