經尿道雙極等離子前列腺腔內分部剜切術治療高危前列腺增生癥

摘要：目的 探討經尿道雙極等離子前列腺腔內分部剜切術治療高危前列腺增生的臨床應用效果。方法 對120例高危前列腺增生患者采用經尿道前列腺腔內分部剜切術。對手術時間，術中出血量、術后沖洗時間、術后留置尿管時間以及術前術后前列腺國際癥狀評分（IPSS），生活質量評分（QOL），最大尿流率等進行比較。結果 手術時間30～150min，平均（76.3±26.2）min；術中出血20～310ml，平均（150.3±64.1）ml；未發生經尿道前列腺電切綜合癥（TURS）及包膜穿孔；術后沖洗時間12～44h；術后留置尿管時間3～7d。120例患者獲得隨訪，隨訪時間3～24個月，IPSS由（25.1±5.2）分下降至（8.7±4.6）分，QOL由（5.0±0.5）分下降至（2.1±1.0）分，最大尿流率由（7.6±2.7）ml/s上升至（25.9±2.6）ml/s。結論 經尿道雙極等離子前列腺腔內分部剜切術是一種較安全的手術方式，可有效減少老年患者手術風險。值得臨床推廣應用。

關鍵詞：良性前列腺增生；經尿道前列腺等離子電切術；經尿道前列腺電切術

80歲以上的老年前列腺增生患者，多合并其他臟器疾病及功能障礙，臨床上可歸為高危前列腺增生。如何有效解決高危前列腺增生患者的治療問題，臨床上頗具爭議。我科于2010年5月～2013年10月采用雙極等離子前列腺腔內分部剜切術治療高危前列腺增生患者120例，臨床效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組120例。年齡80～93歲，平均83歲。病程2個月～18年，平均7 個月。有尿潴留病史103例，合并有膀胱結石10例，腎積水和不同程度腎功能損害6例，有高血壓病史43例，慢支炎、肺氣腫14例，糖尿病5例，腦血管意外后遺癥5例，腹股溝可復疝3例。前列腺質量30～156g，平均（58.3±6.5 ）g。術前國際前列腺癥狀評分（IPSS）平均為（25.2±5.3）分，最大尿流率平均（7.6±2.7 ）ml/s，生活質量評分（QOL）平均（5.0±0.5）分。

1.2方法 連續硬膜外麻醉。患者取截石位。采用英國Gyrus公司生產等離子體雙極電切系統：27F鏡鞘，30°鏡，雙極等離子電刀，stors監視系統及光源。生理鹽水持續沖洗，壓力控 制在60～80cmH2O，電切功率160w，電凝功率80w。合并膀胱結石者，選用wolf9.8/11.2F輸尿管鏡下氣壓彈道碎石擊碎結石，并用Elik沖洗器沖吸出結石。然后插入等離子雙極電切鏡，觀察后尿道、精阜位置及膀胱三角區及膀胱頸口，注意辯認輸尿管開口位置。將電切環定位于精阜近端，以點切方式切開精阜近端尿道黏膜及遠端側葉近精阜處黏膜，結合電切環及鏡鞘逆推找到增生腺體與外科包膜間隙后少許逆推形成一標志面，此時可見外科包膜剝離面縱橫交錯的腺體供應血管，多數可見纖維條索帶及前列腺結石等，往往出血明顯，注意仔細止血。以此界面為引導，行前列腺5、7點位\"U\"形切割于該標志面匯合。將鏡鞘定位于精阜近端，旋轉電切環行12點位順向切割至出現致密前列腺包膜，用電切環自膀胱出口順行剝離左右側葉腺體，同時配合逆行剜剝將腺體孤立于4、8點位，剝離時包膜面可清晰顯示，往往于1、11點位可見較大前列腺供血管，術中注意重點電凝止血。至此，左右側葉腺體已被孤立，此時出血已少，標志明顯，行左右側葉收獲切割。尖部腺體有時有少許剝離不全，可予最后修整。術畢吸盡前列腺碎塊，觀察后尿道與膀胱后壁基本平行形成一通道狀，留置一22F三腔尿管，持續膀胱沖洗回病房。

1.3統計學方法 術前后資料比較采用配對資料的T檢驗。假設檢驗的顯著性水平取ɑ=0.05。

2結果

2.1手術一般情況 120例患者手術均順利完成。手術時間30～150min，平均（76.3±26.2）min；術中出血20ml～310ml，平均（150.3±64.1）ml，術中術后均無需輸血；未發生經尿道前列腺電切綜合征（TURS）；未發生前列腺包膜穿孔；術后膀胱沖洗時間12～44h；留置尿管3～7d，平均5d；住院時間7～14d，平均11d。拔管后均有不同程度的尿路刺激癥狀，多于1月內消失，無真性尿失禁患者。7例患者術后2w～6個月出現尿線細，均為尿道口狹窄，行尿道擴張后治愈。2例患者分別于出院后1個月及6w出現血尿，經留置尿管膀胱沖洗后血尿消失。

2.2手術前后IPSS.QOL.Qmax比較 手術前后各項指標比較均有顯著性差異（P<0.05），見表1。

3討論

前列腺增生癥是高齡男性的常見病，70歲以上患者約75%出現BPH癥狀，80歲以上患者80%以上出現臨床癥狀。高危前列腺增生的特點是除有尿路梗阻癥狀外，常合并心、腦、肺、肝、腎等一種或多種疾病，臨床上統稱為高危BPH，這些患者手術風險大，常采用保守治療，如膀胱造瘺或留置尿管，臨床治療效果較差，患者生活質量較差[1]。如何有效解決高危前列腺增生患者的治療問題，提高患者的生活質量，是泌尿外科醫師普遍關心的問題。

對于高危前列腺增生患者，無論是開放手術還是TURP都存在術中出血多，水吸收嚴重，術后并發癥嚴重的問題，增加了手術的危險性[2-5]。

2001年以來出現的經尿道前列腺腔內剜切技術[6]的應用，曾巨大地激發了泌尿外科醫師的興趣，但有前列腺電切經驗的術者均知道，完整剝離前列腺并非易事，有時容易出現膀胱頸部穿孔。初學者難予掌握。為此，如何有效減少出血、加快切割速度，保持視野清晰及徹底切除增生前列腺腺體，減少并發癥發生，提高高齡、高危患者的手術安全性，拓寬手術適應范圍，一直是泌尿外科醫師追求的目標。在前列腺的開放手術中，前列腺外科包膜是作為增生腺瘤剜除術的手術界限。前列腺增生常起源于尿道周圍腺體和前列腺移行帶。BPH病變形成增生腺瘤結節壓迫周圍前列腺腺體組織形成外科包膜，為前列腺剜除術提供了解剖學基礎。我科在逆行剜剝基礎上、結合開放手術特點運用了順行剝離技術，加之術中采取分部切除技術，由于手術每一步驟均有明顯解剖及包膜標志，有效提高了手術速度，明顯減少了術中出血，有效降低了手術風險，從而能有效降低高危前列腺增生治療難度[7]。

同時，在臨床實踐中，我們發現前列腺1點、11點位亦有兩明顯供血管，我們以順行剝離為主，很容易暴露兩供血管并阻斷。

尿道外括約肌的有效保護是電切術的另一要點，也是影響手術速度的關鍵。尿道膜部括約肌又名尿道外括約肌，位于會陰深橫肌的前方，肌束環繞尿道膜部，該括約肌通常處于收縮狀態，具有括約尿道膜部和壓迫尿道球腺的作用。外括約肌實際為戒指狀，基底寬，上部變窄并通過肛提肌上的泌尿生殖裂孔與前列腺尖部匯合。只要術中標志明確，很少發生尿道外括約肌損傷，從而可有效提高手術速度。

高危前列腺增生患者，由于呼吸循環代償能力較差，加之經尿道手術中應用大量沖洗液，易發生經尿道電切綜合征感染及體溫下降引起心功能的不良反應和外周相關阻力增加[8]。除術前積極控制各種伴隨疾病，手術時間及術中出血量以及手術中標志清楚對手術安全影響較大。

我科采用經尿道前列腺分部剜切術治療高危前列腺增生癥，有如下優勢：①無論前列腺大小如何，精阜近端均清晰可辯，在精睪近端切割一標志槽，再分離找到前列腺包膜面多很容易，標志面的確立，明顯減少了術中反復辯認精阜的時間；②先行5、7點位前列腺切割，阻斷了增生腺體的主要供血管，保證了術野清晰，同時左右側葉以此為界剜切，明顯加快了切割速度，在最后剝離，切割左右側葉腺體時，止血和辯認包膜的過程大大省略，切割時間明顯縮短；③由于采用分部剜切術，明顯降低了剜切組織體積，加之術中配合順行及逆行剜剝技術，剜剝過程視野清晰，剜切難度明顯下降，為收獲切割創造了有利條件；④由于采用分部剜切術，減少了傳統剜切初期易形成的杠桿作用以及12點位界面較難分辯情況，減少了對尿道外護約肌的牽拉作用，術后尿失禁發生降低；⑤分部剜切術中標志及空間感明顯，手術中解剖標志明確，手術中包膜穿孔及靜脈竇大量開放機會明顯減少，水吸收減少，電切綜合征機率發生下降，對患者血流動力學影響較小，手術難度下降。

總之，合理的手術方式的應用有助于加快手術速度，減少副損傷，提高手術安全性，只要患者術中生命征平穩，高危前列腺增生患者的腔內治療將不是難題。

參考文獻：

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編輯/孫杰