支原體肺炎患兒D—二聚體檢測及臨床意義

摘要：目的 探討支原體肺炎血漿D二聚體水平變化及臨床意義。方法 回顧分析湖南省人醫(yī)院兒童呼吸病區(qū)2012年1月～12月收治的肺炎支原體肺炎患兒，根據(jù)臨床癥狀、病程、影像學(xué)特點分為普通肺炎支原體肺炎組50例，難治性支原體肺炎組35例。于住院第1 d抽取靜脈血行D二聚體檢測，難治組恢復(fù)期再次抽血檢測。普通肺炎組與健康對照組比較，普通肺炎組與難治組比較，難治組急性期與恢復(fù)期比較，并對結(jié)果進行分析。結(jié)果 普通肺炎組與健康對照組D二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），難治性支原體肺炎組急性期D二聚體水平顯著高于普通肺炎組（P<0.01），難治性支原體肺炎組急性期與恢復(fù)期D二聚體水平差異顯著（P<0.01）。難治性支原體肺炎病情嚴重程度與D二聚體水平有一定的相關(guān)性。結(jié)論 通過檢查D二聚體水平可早期發(fā)現(xiàn)診斷難治性肺炎支原體肺炎。在難治性支原體肺炎患兒的診治過程中，監(jiān)測D二聚體水平并及時干預(yù)，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。

關(guān)鍵詞：肺炎支原體肺炎；D二聚體；兒童

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae， MP）是介于細菌與病毒之間能自我復(fù)制的一種病原微生物，是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一[1]。既往認為MPP臨床表現(xiàn)較輕，部分病例呈自限性。近幾年重癥/難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）病例有逐年增多的傾向[2]。早期識別發(fā)現(xiàn)RMPP病例實屬必要。本文旨在探討肺炎支原體肺炎患兒D二聚體水平，為早期發(fā)現(xiàn)RMPP提供參考依據(jù)。

D-二聚體（D-dimmer）是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白降解后形成的特異性降解產(chǎn)物， 是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標記物之一。研究證實， 感染的程度不同， 可伴有不同程度和范圍的凝血系統(tǒng)的激活，D-二聚體水平有不同的變化。本研究擬在通過檢測、對比分析湖南省人醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸病區(qū)2012年1月～12月收治的支原體肺炎患兒的血漿D-二聚體水平，揭示難治性支原體肺炎組與肺炎組之間的血漿D-二聚體水平差異性，從而為難治性支原體肺炎嚴重程度判定和臨床治療提供另一條思路，現(xiàn)分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 資料來源于湖南省人醫(yī)院兒童呼吸病區(qū)2012年1月～12月收治的肺炎支原體肺炎患兒。根據(jù)臨床癥狀、病程、影像學(xué)特點分組。RMPP組：35例，男16例，女 19例，年齡1～3歲5例，4～6歲19例，7～14歲11例，平均年齡 （5.32±1.65）歲。MPP組：同期住院診斷MPP50例，男23例，女27例，年齡1～3歲9例，4～6歲23例，7～14歲18例，平均年齡（4.59±1.41）歲。健康對照組：兒童保健科體檢兒童20例，男12例，女8例，平均年齡（3.87±1.18）歲。

1.2 MPP診斷標準 參照《 諸福棠實用兒科學(xué)》第7版[3]；起病4 w內(nèi)雙份血清支原體抗體的滴度升高有4 倍以上[4]；鼻咽部和口咽部的標本熒光定時定量PCR（FQ-PCR）檢測MP-DNA[5]；肺泡灌洗液PCR檢測MP-DNA，MP-DNA拷貝數(shù)>103 copy/mL[6]。符合以下RMPP 診斷標準[7]3項中任意一條：經(jīng)規(guī)范的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，仍持續(xù)高熱超過10 d 以上、劇烈咳嗽影響睡眠；影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)大葉高密度肺實變，合并中、大量胸腔積液，甚至出現(xiàn)壞死性肺炎表現(xiàn)，或表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性肺浸潤；合并肝臟、心肌等肺外臟器損害，可發(fā)生肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

1.3排除標準 ①入院7 d內(nèi)病原學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)合并其他病原感染；②既往患有心腦血管疾病，惡性腫瘤，肝臟、腎臟慢性疾病；③近期有手術(shù)、創(chuàng)傷者。

1.4治療措施 所有患者均給予阿奇霉素10 mg/Kg/d，靜脈滴注5～7 d，熱退癥狀緩解者，停藥3 d后給予阿奇霉素10 mg/Kg/d口服， 服3 d停4 d，療程 2～3 w。RMPP患兒除上述治療外，予小劑量肝素6～8 U/Kg/次，IV，Q 8h，治療1～2 w，甲基潑尼松龍4 mg/Kg/d治療3～5 d，對于肺大葉實變者予纖維支氣管鏡灌洗治療1～3次。

1.5 D-二聚體檢測方法 血清 D-二聚體測定采用免疫比濁法測定，試劑由上海東海生物技術(shù)公司提供。MPP組于入院第1 d抽血查D-二聚體，RMPP組于入院第1 d及恢復(fù)期抽血查D-二聚體。正常參考值0～0.5 mg/L。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組差異顯著性檢驗采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗，同組患者前后差異顯著性檢驗采用配對樣本數(shù)的t檢驗，以P<0.05，為差異顯著。

2結(jié)果

2.1 RMPP組D-二聚體水平顯著增高 MPP組與對照組比較D-二聚體水平差異不顯著（P>0.05）；RMPP組與MPP組入院第1 d D-二聚體水平差異非常顯著（P<0.01），見表1。

2.2 RMPP組D-二聚體水平與病情嚴重程度相關(guān)性 RMPP組D-二聚體水平入院第1 d與恢復(fù)期相比，差異顯著（P<0.01），見表2。RMPP組高熱持續(xù)時間與D-二聚體水平有相關(guān)性，見圖1。

3討論

兒童呼吸道感染患者數(shù)占住院總患者數(shù)70%以上，明確呼吸道感染病原及嚴重程度至關(guān)重要。目前評估肺炎支原體肺炎嚴重程度主要從臨床表現(xiàn)及影像特點分析。本研究從凝血纖溶角度分析肺炎支原體肺炎病情與轉(zhuǎn)歸，為早期識別難治性肺炎支原體肺炎提供幫助。

D-二聚體是血漿中交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性終末產(chǎn)物，是纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小的片段，當纖溶系統(tǒng)被激活時會被釋放到血液循環(huán)中。正常人的血漿中幾乎沒有纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體水平增高說明體內(nèi)血液系統(tǒng)呈高凝及纖溶亢進狀態(tài)。在本研究中， RMPP組D-二聚體水平較MPP組顯著升高， 重癥組D-二聚體水平急性期較恢復(fù)期顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。患兒高熱持續(xù)時間與D-二聚體濃度有一定相關(guān)性，病情越嚴重，高熱持續(xù)時間越長，D-二聚體水平越高。當病情嚴重時， 局部出現(xiàn)缺氧、缺血和酸中毒， 加上病原體及其毒素的直接侵犯， 免疫損傷等因素，使血管內(nèi)皮細胞發(fā)生損傷， 膠原暴露， 激活凝血系統(tǒng)， 形成高凝狀態(tài)， 從而形成微血栓， 同時機體內(nèi)的纖溶、激肽和補體系統(tǒng)也相繼被激活， 在纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白后纖維蛋白交聯(lián)和交聯(lián)纖維蛋白降解的過程中可出現(xiàn)D-二聚體水平升高。

文獻報道：支原體肺炎致下肢靜脈血栓形成[8]。肺炎支原體感染致腦栓 塞[9]，肺栓塞。肺炎支原體通過直接的或免疫的作用，破壞血管壁結(jié)構(gòu)，減少抗凝血因子的生成，促進凝血系統(tǒng)的激活，同時重癥肺炎患者可能處于缺氧狀態(tài)，使血液紅細胞增多，血液黏稠度增高，引起或促進血栓形成。在RMPP患兒的診治過程中，監(jiān)測 D-二聚體水平，有利于了解患兒凝血和纖溶狀態(tài)，根據(jù)病情對該類患兒適當應(yīng)用肝素抗凝、抗纖溶和保護血管內(nèi)皮的藥物，以減輕和減緩病情的發(fā)展，有利于病情轉(zhuǎn)歸。

盡管 MPP大多病情輕微，預(yù)后良好，部分甚至可以有自限性，但也有導(dǎo)致重癥肺炎或肺外并發(fā)癥的可能，并可遺留嚴重后遺癥。因此，盡早認識并治療重癥肺炎支原體肺炎，對阻斷病情進展、緩解臨床癥狀、改善患兒預(yù)后和減少后遺癥的發(fā)生有重要意義[10]。本研究顯示，重癥支原體肺炎患兒D-二聚體水平較肺炎支原體患兒明顯增高；重癥支原體肺炎D-二聚體急性期較恢復(fù)期增高明顯。提示D-二聚體水平與支原體肺炎病情嚴重程度相關(guān)；通過檢測支原體肺炎患兒D-二聚體水平，間接提示患兒病情嚴重程度。對于D-二聚體水平明顯增高肺炎支原體肺炎患兒應(yīng)盡早積極抗凝、免疫支持、肺泡灌洗等治療，盡量減少重癥支原體肺炎后遺癥發(fā)生。但RMPP患兒D-二聚體上升水平與預(yù)后的相關(guān)性尚待進一步研究。

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編輯/張燕