重型顱腦損傷患者行標準大骨瓣開顱減壓術對腦代謝能力的影響

摘要：目的 探究標準大骨瓣開顱減壓術對重型顱腦損傷患者腦代謝能力的影響。方法 資料隨機選取2011年12月～2012年12月在本院診治的重型顱腦損傷患者44例，選取2013年1月～2014年1月在本院診治的重型顱腦損傷患者44例，前者設為對照組，予常規骨瓣開顱術進行治療，后者設為研究組，予標準大骨瓣開顱術治療，比較兩組患者的腦灌注壓（CCP）、顱內壓（ICP）、頸內靜脈-橈動脈乳酸差（VADL）和腦組織氧攝取率。結果 研究組治療前后的CCP和ICP差異均較為明顯，治療后第6d的VADL明顯高于對照組，比較差異具統計學上的意義（P<0.05），兩組的腦組織氧攝取率差異不明顯（P>0.05）。結論 標準大骨瓣開顱減壓術對顱內壓的降低、臨床癥狀的緩解、致死率的控制均有較為顯著的療效，但在促進腦組織的氧攝取方面并無明顯效果。

關鍵詞：大骨瓣開顱術；重型顱腦損傷；腦代謝

目前臨床對重型顱腦損傷的治療以對顱內壓的控制和并發癥的預防為主，手術的療效最為確切、快捷。本研究對本院2013年1月～2014年1月診治的44例重型顱腦損傷患者予標準大骨瓣開顱減壓術進行治療，取得較滿意療效，現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 資料隨機選取2011年12月～2012年12月在本院診治的重型顱腦損傷患者44例，選取2013年1月～2014年1月在本院診治的重型顱腦損傷患者44例，前者設為對照組，后者設為研究組。對照組男29例，女15例，年齡24～70歲，平均年齡（45.56±5.21）歲。研究組男28例，女16例，年齡25～73歲，平均年齡（48.13±5.14）歲。兩組年齡、性別等基線資料無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準 所有患者CT檢查均可見腦組織彌漫性腫脹，且無明顯血腫占位征象，有意識障礙、瞳孔散大等臨床癥狀，格拉斯哥昏迷評分（GCS）小于8分[1]。

1.3納入和排除標準 納入標準：確診為重型顱腦損傷患者，有開顱減壓的手術指征；其家屬均簽署治療和護理方案的知情同意書；無應用相關藥物禁忌癥。排除標準：高血壓患者；腫瘤患者；凝血功能異常；多系統功能衰竭；不配合治療和護理方案者；資料不完整者；中途退出者[2]。

1.4方法 對照組給予常規骨瓣開顱術，具體為：取患者仰臥位，予其全身麻醉，頭呈30°～40°稍微偏向健側，以馬蹄形切口自額頂部切開顱骨，將顱內血腫清除，作直徑約6cm的骨窗，切除梗死的腦組織，同時予內、外減壓術減輕顱內壓。觀察組行標準大骨瓣開顱減壓術，具體為：從顴弓上耳屏前1cm處做切口延伸至頂骨中線，再從正中線延至前額部發際下，將皮瓣向前下翻。于前額發髻處顱骨上鉆6個孔，將游離的骨瓣外翻向顳側，于額極至乳突前方作骨窗，上部接近于矢狀竇旁，下部臨近平顴弓，使顳窩與蝶骨平臺顯露，移除骨瓣并清除血腫，并對手術創面進行徹底的止血與縫合，硬腦膜予減張縫合，術后3d后如無異常則可拔除引流管。

1.5觀察指標 比較兩組患者治療前后的CCP、ICP、VADL和腦組織氧攝取率。以FICK公式計算腦組織氧攝取率，VADL=靜脈乳酸值-動脈乳酸值[3]。

1.6統計學分析 數據應用SPSS 17.0軟件包統計分析，一般資料應用標準差（x±s）完成表示，當P<0.05，表示比較差異具統計學上的意義。

2 結果

2.1兩組治療前后CCP與ICP改善對照 研究組治療前后的CCP和ICP差異均較為明顯，比較差異具統計學上的意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組治療前后VADL改善對照 兩組治療后第1、3d的VADL無明顯差異，第6d的VADL明顯高于對照組，比較差異具統計學上的意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組腦組織氧攝取率改善情況對照 兩組間及本組治療前后的腦組織氧攝取率差異均不明顯（P>0.05）。

3 討論

標準大骨瓣開顱術的術野內易充分暴露腦結構和病變組織，大范圍的骨窗對充分降低顱內壓也有較為重要的意義，且術后并發癥發生率低，在致殘率、病死率的控制方面均明顯優于傳統大骨瓣開顱減壓術，由于手術操作過程中本身將造成較大范圍的顱骨缺損，從而引起眩暈、頭痛、癲癇、精神障礙、情緒波動等一系列神經精神癥狀[4]。

本研究通過對兩組患者治療前后的CCP、ICP、VADL和腦組織氧攝取率等指標的對照，得出研究組治療后ICP從（24.18±4.23）mmHg到（20.03±4.12）mmHg再到（17.54±4.08）mmHg，呈持續降低趨勢，CCP從（53.39±8.40）mmHg到（57.78±8.21）mmHg再到（63.11±7.99）mmHg持續升高，不僅較本組前一個時間節點測量的結果差異較大，也明顯優于同時段的對照組，比較差異具統計學上的意義，表明標準大骨瓣開顱減壓術能予患者一個充分的顱內代償，對顱內壓增高起到較好的緩沖作用，同時提高了腦灌注量，改善了腦循環，減壓效果較為突出，且能對腦組織缺氧癥狀有較好的改善，加快解除腦疝的病理過程，同時在顳肌下部去除骨瓣減壓，也可以盡可能地避免術后形成腦疝。同時，本研究通過對各項指標的對照，得出兩組間及本組治療前后的腦組織氧攝取率差異均不明顯，兩組治療后第1、3d的VADL無明顯差異，第6d的VADL（0.21±0.02）mmol/L明顯高于對照組（0.17±0.01）mmol/L明顯高于對照組，比較差異具統計學上的意義，這可能與患者自身顱內血紅蛋白的減低和細胞內線粒體的功能衰退相關，因此降低了腦組織利用氧的能力。

綜上所述，標準大骨瓣開顱減壓術對顱內壓的降低、臨床癥狀的緩解、致死率的控制均有較為顯著的療效，但在促進腦組織的氧攝取方面并無明顯效果。

參考文獻：

[1]時國兵.標準大骨瓣開顱減壓手術對重型顱腦損傷患者腦代謝能力的影響[J].中國醫藥導報，2013，10（23）：75-76.

[2]秉毅.大骨瓣減壓術對老年重型顱腦損傷患者療效及腦代謝能力的影響[J].中國老年學雜志，2014，34（4）：75.

[3]杜光勇.大骨瓣減壓手術對老年重型顱腦損傷患者療效及腦代謝能力的影響[J].中國醫藥導報，2012，9（28）：59.

[4]徐震.大骨瓣減壓對不同年齡重型顱腦創傷患者腦血流量及腦代謝的影響[J].中華神經外科雜志，2011，27（1）：62-64.

編輯/王海靜