早產兒機械通氣治療安全護理體會

近年來，早產兒的出生率越來越高， 接受機械通氣的早產兒病例也不斷增加， 早產兒機械通氣時間相對于足月兒， 并發癥多， 死亡率高[1]，其中最常見的并發癥是呼吸機相關性肺炎（VAP）占40%，其次是肺出血、氣胸、支氣管肺發育不良（BPD）等[2]，經研究證實其與感染、早產、低出生體重、高濃度氧和長時間機械通氣等有關。現將本科室65例機械通氣早產兒的護理體會要點總結如下。

1臨床資料

2011年1月～2013年7月我院NICU共收治需機械通氣治療的早產兒65例，男37例，女28例，孕周28～36w，出生體重0.85kg～3.2kg，均經鼻氣管插管行機械通氣，其中發生呼吸機相關性肺炎19例，肺出血的1例，氣胸2例，診斷為BPD 4例，治療均予以肺表面活性物質，并結合利尿劑、支氣管擴張藥、抗感染、營養支持等。

2護理

2.1機械通氣的管理

2.1.1常規護理 機械通氣是呼吸窘迫的主要治療手段，但因氣管插管機械通氣可能成為單一、最重要的致BPD危險因素[3]，故應根據患兒的血氣分析、X線胸片結果及時調整呼吸機參數，以最低氣道壓和氧濃度維持患兒血氧分壓在50～70mmHg，并盡早撤離呼吸機。機械通氣時開啟恒溫濕化器，保持吸入氣體的溫度在36℃～37℃，按時添加滅菌注射用水。早產兒應做到按需吸痰，避免過頻過長時間吸痰，并采用密閉吸痰管，以免影響患兒通氣。吸痰前2～3min提高吸入氧濃度10%～20%，使SpO2維持在95%以上，每次吸痰時間<15s。早產兒不宜叩背，應視病情每1h～2h翻身改變體位，托背2～3次，這樣有助于痰液松動，使吸痰效果更佳。痰液粘稠時可用1.3%的碳酸氫鈉溶液氣管內滴入。吸痰時嚴格無菌操作，并按照先吸氣管再吸口腔的原則。為預防呼吸機相關性肺炎，將床頭抬高30～45°，口腔護理3～4次/d，減少口咽部病原菌的定植和吸入。

2.1.2 PS 新生兒RDS是由于肺表面活性物質缺乏所致，其先天性或繼發性的質與量的任一改變是新生兒呼吸系統發病的潛在病因[4]。對于有RDS高發風險的早產兒出生30min內預防性給予PS能顯著降低RDS的發生率和嚴重程度，減少死亡和氣漏的發生[5]。2010年歐洲RDS指南建議對胎齡26w以下的早產兒均應在出生15min內預防性應用PS[6]。PS需放入冰箱冷藏，用前稀釋搖勻，復溫至37℃，確定氣管插管位置，徹底清理呼吸道后，置患兒于仰臥位，應用5ml注射器經密閉式吸痰管注藥口注入藥物，注入藥物后6h內禁止吸痰。給藥后應密切觀察患兒生命體征的變化，特別注意觀察患兒呼吸頻率，節律是否與呼吸機同步，雙肺通氣是否良好及SpO2變化等。給藥后由于肺泡擴張，氧合功能改善，血氧分壓和SpO2迅速提高，適時調整吸入氧濃度和吸氣峰壓等呼吸機參數，以避免高氧所致的肺損傷和眼晶體損害。

2.2營養支持 肺的正常發育，抗損傷及修復能力均需提供充足的能量及蛋白質，早產兒呼吸做功多，氧耗增加，代謝增快，多并感染，應給予充分的熱量供應和均衡營養。對于早產兒中確診無消化道疾病且對喂養耐受較好者建議采取早期喂養。

2.2.1腸外營養 早產兒尤其是極低出生體重兒，由于在宮內營養儲存不足，胃腸結構功能不成熟，出生后不耐受胃腸喂養，加上易發生各種并發癥，因此，腸外營養往往是其基本營養途徑。進行腸外營養時，應保持輸液速度的穩定性和輸液的連續性，防止發生低血糖，而輸液速度過快會加重患兒肝臟和腎臟的負擔，治療期間應定期檢查患兒的肝功能和腎功能，及時調整營養液的配制。

2.2.2腸內營養 病情穩定后可經胃管或經口喂養，并根據患兒的耐受情況逐步增加奶量。管飼喂養時盡量選擇經口插管，以減少對患兒呼吸的影響，喂養奶液時應依靠重力下行，切忌用外力快速推入。管飼喂養期間應加強患兒的非營養性吸吮，可促進胃排空，減少胃食道返流，有助于患兒全腸道營養的建立。經口喂養時應加大吸入氧濃度，并根據患兒情況采取分次喂養；喂養期間密切觀察患兒生命體征的變化，如發現紫紺、SpO2下降時暫停喂奶；注意觀察患兒的耐受情況，如有無腹脹、嘔吐，胃內殘留量的多少，及有無呼吸暫停和誤吸，警惕肺部并發癥的發生。

2.3預防感染 早產兒自身免疫功能不成熟，機械通氣時相對開放的呼吸道，各種穿刺置管的機會多等導致更易發生感染，故應予以保護性隔離，加強護理及嚴格的無菌操作。根據患兒的痰培養，血培養結果選用有效抗生素，并保持有效的藥物濃度。

2.4輸液護理 早產兒液體平衡異常，對液體耐受性差，容易導致肺間質和肺泡水腫而使肺功能惡化[7]。因此嚴格限制患兒的液體輸入量，使用輸液泵控制輸液速度，準確記錄24h出入量，每日稱體重，密切監測患兒心率、血壓的變化。此外由于患兒住院時間長，穿刺機會多應有計劃的使用血管，加強穿刺成功率，并盡早進行PICC穿刺。

2.5發展性照顧 近年來有研究表明發展性照顧對于早產兒進奶量的增加，體重增長，縮短住院時間等有明顯促進作用。因此應根據發展性照顧的理念[8]制定早產兒個性化護理方案，如提供濕化功能維持在60%～70%的電暖箱，在患兒睡眠時給予不透光的布遮蓋電箱，提供\"鳥巢\"護理 ，并經常置患兒于俯臥位，給予非營養性吸吮，進行沐浴，新生兒撫觸，游泳等。

綜上所述，早產兒是一個特殊的群體，各器官發育不成熟，病情發展快，需要細致的觀察和精心的護理，及時發現機械通氣中的各種并發癥， 有效處理， 才能增加機械通氣的成功率， 提高早產兒存活率和生活質量。

參考文獻：

[1]徐茜茜，張宇.早產兒機械通氣并發癥臨床分析[J].臨床醫學，2005，10，25（10）.

[2]李雪花，陳超，姚明珠.107例早產兒機械通氣的臨床分析[J].中華急診醫學雜志，2004，13（6）：231.

[3]常立文.新生兒支氣管肺發育不良診治進展[J].臨床兒科雜志，2007，25（3）；161-165.

[4]謝露.新生兒肺表面活性物質研究新進展[J].中國兒童保健雜志，2012，3，20（3）.

[5]Stevens TP ，Harrington EW ，BlennowM ，et al.Farly surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for pretern infants with or at risk for respiratory distress syndrome[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，CD 003063

[6]Sweet DG.Carnielli V，Greisen G， etal.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2010 update[J].Neonatology，2010，97；402-417

[7]張燕.新生兒支氣管肺發育不良研究進展[J].實用醫學雜志，2010，26（6）.

[8]周傳鸞.實施發展性照顧對早產兒體重的影響[J].中國婦幼保健，2005，20（2）：215-216.

編輯/申磊