腹部超聲在腹腔鏡膽道探查術(shù)后T管拔除時(shí)間的應(yīng)用體會(huì)

摘要：目的 評(píng)價(jià)與分析腹部超聲在腹腔鏡膽道探查術(shù)后T管拔除時(shí)間的選擇，并與傳統(tǒng)開腹膽道探查術(shù)T管拔除時(shí)間相比 。方法 搜集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、山西大醫(yī)院及長(zhǎng)治市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院2010年5月～2013年12月行腹腔鏡膽道探查T管引流術(shù)病例20例，其中男性患者13例，女性患者7例，平均年齡（54.8±13.4）歲。結(jié)果 通過腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 w時(shí)，T管周圍僅有稀薄的結(jié)締組織覆蓋，在膽囊床及膽總管切口處有腹膜包裹；術(shù)后2 w時(shí)，膽囊床及腹膜包裹處的T管周圍明顯有組織回聲，厚薄不均勻，接近皮緣處的T管周圍間斷有組織覆蓋；術(shù)后4 w時(shí)，可于T管周圍探及明顯組織回聲，厚度不均勻；術(shù)后8 w時(shí)，沿T管可探及一明顯竇道，厚度約4～5 mm；我們均以竇道厚度為4～5 mm作為T管拔除指標(biāo)，未發(fā)生膽漏并發(fā)癥。結(jié)論 ①腹部超聲應(yīng)用于腹腔鏡膽道探查術(shù)后根據(jù)竇道厚度作為T管拔除指標(biāo)安全、可行；②腹腔鏡膽道探查術(shù)后留置T管時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)膽道探查術(shù)。③腹腔鏡膽道探查術(shù)后T管拔除時(shí)間根據(jù)腹部超聲檢查結(jié)果，以8 w為宜，對(duì)于因膽管炎及膽總管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)行T管引流者，T管拔除時(shí)間需適當(dāng)延長(zhǎng)。

關(guān)鍵詞：腹部超聲；T管竇道；竇道厚度

膽道探查及取石術(shù)后放置T管是膽道手術(shù)中常用的降低膽道壓力、防治膽漏發(fā)生的有效方法[1]，而且由于其效果顯著、臨床應(yīng)用價(jià)值高，從而在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，之后隨著T管周圍竇道的形成，臨床上需要逐漸夾畢T管，進(jìn)而根據(jù)實(shí)際需要和T管留置時(shí)間適時(shí)予以拔除，但臨床上拔T管過程中時(shí)常會(huì)發(fā)生膽漏造成膽汁性腹膜炎及相關(guān)并發(fā)癥，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，故合理的判斷竇道形成是否完整成為臨床上遇到的一個(gè)問題，后馮眾一等根據(jù)臨床實(shí)際提出腹部超聲在T管竇道形成完整性的應(yīng)用研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過超聲檢查表明營(yíng)養(yǎng)狀況佳的患者術(shù)后1 w左右竇道就基本形成竇道，術(shù)后2 w左右竇道形成變得更加完整清晰[2]，從而為我們的臨床實(shí)踐提供了指導(dǎo)，但隨著腹腔鏡技術(shù)在膽道手術(shù)中的應(yīng)用，特別對(duì)于行腹腔鏡膽道探查及取石并留置T管的患者中我們發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開腹膽道探查留置T管手術(shù)相比，在竇道形成方面有一定的差異，故對(duì)此進(jìn)行一定的研究。

1資料與方法

1.1一般資料 收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、山西大醫(yī)院及長(zhǎng)治市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院2010年5月～2013年12月行腹腔鏡膽道探查T管引流術(shù)病例20例，其中男性患者13例，女性患者7例，平均年齡（54.8±13.4）歲。

1.2儀器設(shè)備 惠普100CF-超聲儀；東芝SSA320a-超聲儀；T管為18號(hào)乳膠管材質(zhì)

1.3 T管竇道超聲檢查 分別于術(shù)后1 w、2 w、4 w、8 w、12 w于彩超室行腹部超聲檢查，檢測(cè)T管竇道壁連續(xù)性及厚度。

2結(jié)果

竇道形成完整性觀察 通過腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 w時(shí)，T管周圍僅有稀薄的結(jié)締組織覆蓋，在膽囊床及膽總管切口處有腹膜包裹，接近于皮緣處的T管周圍明顯缺少組織回聲；術(shù)后2 w時(shí)，膽囊床及腹膜包裹處的T管周圍明顯有組織回聲，厚薄不均勻，最厚者約2 mm，接近皮緣處的T管周圍間斷有組織覆蓋；術(shù)后4 w時(shí)，可于T管周圍探及明顯組織回聲，厚度不均勻，最厚者約3 mm；術(shù)后8 w時(shí)，沿T管可探及一明顯竇道，厚度約4～5 mm；但對(duì)于因急性膽管炎及膽總管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的患者行T管引流，術(shù)后8 w行腹部超聲檢查時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，其竇道厚度約2～3 mm，且厚薄不均勻，于術(shù)后12 w復(fù)查腹部超聲時(shí)，竇道厚度才接近于4～5 mm；我們均以竇道厚度為4～5 mm作為T管拔除指標(biāo)，未發(fā)生膽漏并發(fā)癥。

3結(jié)論

①腹部超聲應(yīng)用于腹腔鏡膽道探查術(shù)后根據(jù)竇道厚度作為T管拔除指標(biāo)安全、可行；②腹腔鏡膽道探查術(shù)后留置T管時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)膽道探查術(shù)。③腹腔鏡膽道探查術(shù)后T管拔除時(shí)間根據(jù)腹部超聲檢查結(jié)果，以8 w為宜，對(duì)于因膽管炎及膽總管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)行T管引流者，T管拔除時(shí)間需適當(dāng)延長(zhǎng)。

4討論

4.1目前研究表明，T管竇道是由大小網(wǎng)膜、肝十二指腸韌帶、膽囊創(chuàng)面、肝結(jié)腸韌帶、胃與十二指腸壁以及T管的異物刺激而引起的增生性炎癥及膠原纖維增生肉芽組織等共同包繞T管形成，其中大網(wǎng)膜是主要成分，因此吳紅等建議術(shù)中用大網(wǎng)膜包繞T管周圍。之所以在常規(guī)時(shí)間拔除T管仍發(fā)生膽漏主要由于存在諸多全身及局部病理因素影響了T管竇道形成，目前普遍認(rèn)為時(shí)間是主要因素，其次為患者體質(zhì)原因，但隨著科技的發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)方式同樣也成為影響T管竇道形成的重要原因之一[3]。

4.2隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式提出了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，特別是微創(chuàng)觀念的引入，人們?cè)诓粩嘧非髠惱碓瓌t的過程中對(duì)于微創(chuàng)外科、快速康復(fù)外科、減少手術(shù)痛苦等方面提出了新的要求，特別是對(duì)于膽道系統(tǒng)的手術(shù)來(lái)說(shuō)，腹腔鏡起著非常重要的作用，無(wú)論在微創(chuàng)、大視野、精細(xì)操作方面都有著明顯的優(yōu)勢(shì)，而伴隨微創(chuàng)的同時(shí)，小的機(jī)體創(chuàng)面對(duì)于留置T管手術(shù)，特別是竇道的形成有明顯的影響，通過此次研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)技術(shù)下的T管竇道形成完整性方面明顯遲于傳統(tǒng)手術(shù)，分析其原因，①由于創(chuàng)面明顯減少，從而減少了組織的相容性及由于組織創(chuàng)面自我修復(fù)過程中的炎癥刺激引起的組織包 裹[4]，②其與大網(wǎng)膜的覆蓋有關(guān)，雖然在腹腔鏡下也進(jìn)行了大網(wǎng)膜的覆蓋，但由于微創(chuàng)原因所產(chǎn)生的患者過早下床活動(dòng)及腸功能較早恢復(fù)的結(jié)果，從而不能使大網(wǎng)膜保持有效的位置。

4.3通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)方式的改變，對(duì)于膽道探查術(shù)后T管拔除時(shí)間的選擇提出了新的要求，T管拔除時(shí)機(jī)需注意T管竇道從腹壁至膽總管必須連續(xù)完整，尤其要重視竇道與膽管結(jié)合部，竇道厚度宜在4～5 mm以上[5]。而通過腹部超聲對(duì)T管竇道完整性及厚度進(jìn)行檢查，從而為T管拔除提供依據(jù)安全可行，特別是對(duì)于因膽管炎及膽總管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，需注意竇道形成的時(shí)間差異。而腹部超聲因其簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性、高經(jīng)濟(jì)及安全性的優(yōu)點(diǎn)，需在術(shù)前檢查及術(shù)后復(fù)查中得到廣泛的推廣，特別是在腹腔鏡膽道探查術(shù)后，根據(jù)竇道實(shí)際情況，從而成為術(shù)后拔除T管的重要指標(biāo)之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂云福，董永紅，黃海.T管竇道形成時(shí)間的臨床研究與意義[J].中華肝膽外科雜志，2004，10（4）：279-280.

[2]馮眾一，譚文翔，宋濤，等.腹部超聲在評(píng)估膽道術(shù)后T管竇道形成完整性中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2010，23（1）：62-63.

[3]Hao Y，Wang J，F(xiàn)eng N，et al. Determination of plasma glycoprotein levels in patients with pancreatic disease[J].Arch Pathol Lab Med，2004，128：668-674.

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[5]ToouliJ， Brooke-Smith M， Bassi C， et al.Guidelines for the management of acute pancreatitis[J].Gastroenterol and Hepatol ，2002，17， Suppl S15-39.

編輯/肖慧