小骨窗開顱手術治療老年高血壓性腦出血的療效

摘要：目的 觀察小骨窗開顱手術（與傳統大骨瓣開顱術比較）治療老年高血壓性腦出血的療效。方法 抽選130例老年高血壓腦出血患者并編號分組，分為觀察組和對照組（各65例），分別行小骨窗開顱血腫清除術和傳統大骨瓣開顱血腫清除術。觀察患者手術情況，并進行3個月的生活隨訪。結果 觀察組手術總有效率96.9%（63/65）顯著高于對照組64.6%（42/65），（P<0.05）；術后觀察組并發癥發生率15.4%（10/65）及死亡率3. 1%（2/65）均顯著低于對照組32.3%（21/65）、9.2%（6/65）；觀察組患者治療后GCS 評分和ADL評分分別為（82.8±6.7）分、（87.7±8.6）分，明顯優于治療前（P<0.05）；對照組兩者評分（75.4±6.5）分、（75.7±7.6）分，優于治療前（P<0.05），但是低于觀察組治療后評分（P<0.05）。結論 與傳統大骨瓣開顱術比較，小骨窗開顱手術創傷小，可達到治療目的，同時提高老年患者預后。

關鍵詞：小骨窗；大骨窗；開顱手術；老年；高血壓；腦出血

高血壓腦出血（HCT）是臨床神經外科常見急危重癥，發病率升高與生活結構的改變有關，其治療成為臨床主要難題之一。HCT多為自發性腦血管破裂，老年人血管壁彈性降低，成為高血壓高發人群，也是HCT主要受累者，致殘率以及死亡率較高[1]。目前臨床治療原則中與盡早清除血腫為治療中心和關鍵點，從而可以解除對腦神經的壓迫，從而改善神經傳導恢復情況。手術治療仍為首選方案，但是老年患者耐受較差，因此選擇應用于老年HCT的手術形式一直是臨床研究主要方向。本文比較小骨窗開顱與大骨瓣開顱治療高血壓腦出血的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月～2013年10月本院HCT患者130例，均符合1995年全國第四次腦血管病會議修訂標準[2]，并行頭顱CT或頭顱MRI檢查確診。按照人為+隨機的分組原則分為觀察組和對照組，各65例。觀察組男：女=38：27例，年齡52～74歲，平均（66.5±6.4）歲；血腫部位：基底節區40例，腦葉15例，丘腦7例，小腦3例；對照組男：女=41：24，年齡53～75歲，平均（67.4±7.6）歲；血腫部位：基底節區39例，腦葉16例，丘腦8例，小腦2例。兩組患者入院時一般情況（年齡、性別、血腫部位等）方面均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 標準

1.2.1 納入標準 ①年齡在50歲以上，符號HCT的診斷；②從發病的病程未超過24h，入院時格拉斯格昏迷評分（GCS）4～8 分；③取得患者或監護人的書面知情同意。

1.2.2排除標準 ①生命體征不穩定情況；②不配合治療或深度昏迷患者；③有心血管疾病、以及器官功能降低等合并癥，凝血功能障礙等手術禁忌證等。

13方法 觀察組：采用小骨窗開顱血腫清除術。分析CT并確定切口部位（血腫中心距皮層最近點，應避開重要功能區和主要血管）。局麻+強化成功后，在標記位置做一長約4cm的手術切口，然后進行顱骨鉆孔銑刀銑下直徑約3cm骨瓣，在硬腦膜上做十字切口后將其懸吊，然后用探針穿刺后切開腦皮質直達血腫腔，對血腫進行緩慢抽吸，并對活動性出血予以電灼止血，血腫清除完畢后，在血腫壁貼敷明膠海綿，留置14號硅膠管引流，骨瓣復位固定。對照組：全麻下采用常規大骨瓣開顱血腫清除術治療。

1.3 療效評定[3] ①顯效：術后CT示顱內血腫徹底清除，昏迷以及肢體功能障礙等情況明顯恢復；②有效：顱內血腫基本清除，但有輕度神經功能障礙遺留；③無效：顱內血腫清除率<30%，甚至死亡?？傆行?（顯效+有效）/每組總人數×100%。對患者近期（1個月）和遠期（3個月）情況分別進行 GCS 評分和日常生活能力（ADL）評分，均為百分制。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0統計，計數資料用x2檢驗（%），計量資料t檢測（x±s），結果P<0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療效果比較 觀察組手術總有效率96.9%（63/65）顯著高于對照組64.6%（42/65），（P<0.05）；術后觀察組并發癥發生率15.4%（10/65）及死亡率3. 1%（2/65）均顯著低于對照組32.3%（21/65）、9.2%（6/65），見表1。

2.2 GCS 評分和ADL評分 觀察組患者治療后GCS 評分和ADL評分分別為（82.8±6.7）分、（87.7±8.6）分，明顯優于治療前（P<0.05）；對照組兩者評分（75.4±6.5）分、（75.7±7.6）分，優于治療前（P<0.05），但是低于觀察組治療后評分（P<0.05），見表2。

3 討論

HCT是神經系統常見病和多發病，其具有驟然發病、進展迅速、致殘率及致死率均較高的臨床特點，致死率在急性腦血管疾病死亡率中居首位，有數據統計約占全部腦卒中患者的10%～30%[4]。又由于老年人群具有生理性血管壁硬化等特點，從而成為HCT高發人群，且一般預后較差。腦出血后其顱內血腫對周圍腦組織形成直接壓迫與繼發性腦損害，造成患者神經功能受損，嚴重威脅患者生命[5]。繼發性損傷程度與升高顱內壓程度以及血腫大小、神經毒素釋放量有關。病情之復雜使內科治療已經遠遠不能滿足治療需求，只能選擇手術方式將血腫盡量徹底清除。

血腫清除方法較多，傳統大骨瓣開顱術是常用術式之一，但是其創傷性較明顯，而老年患者一般情況較差，機體功能明顯下降，對此術式的耐受程度較差，限制此術式在老年HCT治療中的應用[6]。為滿足高齡患者治療需求，同時能夠良好的將血腫清除，達到降低壓迫的目的，手術技術不斷得到更新，小骨窗開顱術應要求而產生。小骨窗開顱術充分體現科學先進性，成為微創術式的代表之一，具有較高可靠性。研究發現[7，8]，其在微創的基礎上，可有效促進受壓的神經元恢復，緩解繼發性病變。多重優勢使其成為老年HCT患者治療的首選。本研究發現：小骨窗開顱術術后患者有效率升高，同時患者GCS 評分和ADL評分明顯改善，優于治療前和對照組治療后得分，可見此術式不僅降低高齡患者手術風險，使其更易耐受，而且提升近期和遠期的預后，使患者多處受益。此結果與羅永興等學者研究結果相似[9，10]，均證實小骨窗開顱術對于高齡HCT治療的有效性和可行性。總結本術式優點主要在于以下方面：①小骨窗直視下進行手術，增加輸液清晰程度，是血腫徹底清除的基本前提；②達到治療目的的同時能減少正常組織損傷程度，對周圍血管、神經起到一定保護作用；③易于操作，減少手術時間，降低術者工作負擔和壓力[11，12]。也降低患者手術痛苦和并發癥發生可能性。以上優勢均成為小骨窗開顱治療高齡HCT的前提條件，明顯優于大骨瓣開顱術，使高齡HCT患者受益。

參考文獻：

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編輯/許言