顯微手術(shù)切除腦膠質(zhì)瘤66例臨床分析

摘要：目的 探討顯微手術(shù)切除腦膠質(zhì)瘤的方法及臨床療效。方法 將腦膠質(zhì)瘤患者66例行顯微手術(shù)治療，根據(jù)病變切除程度進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 66例患者腫瘤全切50例（75.8%），次全切除9例（13.6%），部分切除7例。出院時(shí)情況：恢復(fù)良好48例（72.7%），好轉(zhuǎn)12例（18.2%），偏癱、失語(yǔ)6例，無(wú)1例死亡。結(jié)論 采用顯微手術(shù)切除膠質(zhì)瘤顯著提高了手術(shù)療效，使膠質(zhì)瘤的全切除率大大增加，有利于延長(zhǎng)患者的生存期，提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率和死亡率。

關(guān)鍵詞：膠質(zhì)瘤；顯微手術(shù)；療效

膠質(zhì)瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)惡性腫瘤，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)是其特點(diǎn)。目前腦膠質(zhì)瘤綜合治療中最有效的方法仍為手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇，腫瘤是否最大限度的切除直接影響到患者的預(yù)后[1]，這也是術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因。近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)全切率顯著提高，總體療效滿意。我院2006年1月～2012年7月共收治腦膠質(zhì)瘤患者66例，均行顯微手術(shù)治療，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者66例，其中男41例，女25例，年齡11～68歲，平均42.5歲。病程2w～2年，平均7個(gè)月。主要臨床表現(xiàn)為：頭痛、頭暈、惡心嘔吐、癲癇、顱神經(jīng)損害表現(xiàn)、腦干受累多言或懶言、表情淡漠等精神癥狀，部分有偏癱、偏身感覺(jué)障礙或共濟(jì)失調(diào)等。

1.2影像學(xué)特點(diǎn) 本組患者行CT及MRI檢查，CT掃描顯示低密度或等密度灶，部分腫瘤有高密度鈣化灶影或混雜密度，增強(qiáng)掃描顯示病灶不均勻強(qiáng)化，瘤周存在程度不一的指狀水腫帶。MR檢查顯示膠質(zhì)瘤表現(xiàn)形態(tài)多樣化，可為實(shí)性或囊性，呈不規(guī)則的長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤內(nèi)不均勻強(qiáng)化。腫瘤部位：額葉20例，顳葉22例，額顳區(qū)3例，枕葉7例，頂葉8例，小腦3例，丘腦3例。

1.3方法 本組病例均于全麻下行顯微外科手術(shù)腫瘤切除。術(shù)前合理設(shè)計(jì)手術(shù)入路，以充分顯露腫瘤，避免過(guò)度牽拉為目的。采用冠狀入路、經(jīng)翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、枕下后正中或旁正中入路等。先常規(guī)開(kāi)顱，打開(kāi)硬腦膜后均在顯微鏡下操作，大部分病例選擇經(jīng)腦溝進(jìn)入，少數(shù)經(jīng)腦回直接進(jìn)入，在鏡下辨認(rèn)分離腫瘤外圍與正常腦組織間水腫膠質(zhì)帶，邊電凝邊分離。對(duì)分界不清較大的腫瘤先行瘤內(nèi)切除，內(nèi)減壓后再分塊切除，以減小手術(shù)副損傷。血供豐富的腫瘤，找到供瘤血管電凝切斷后再處理腫瘤。位于中央前后回、語(yǔ)言中樞等功能區(qū)的膠質(zhì)瘤，可通過(guò)額中回中部、頂葉上部或顳頂枕葉交界等部位沿腦溝分離，尋得腫瘤后分塊切除，該部分腫瘤不強(qiáng)求全切。術(shù)中多利用棉片保護(hù)正常腦組織，調(diào)小雙極電凝功率止血，隨時(shí)沖水降溫，以減少對(duì)周邊腦組織的熱損傷，有囊變的膠質(zhì)瘤可穿刺放液后再行切除。

2 結(jié)果

根據(jù)顯微鏡下及術(shù)后早期復(fù)查的影像學(xué)結(jié)果判斷腫瘤切除程度：分為全切，次全（>90%）切除，部分（70%左右）切除。其中全切50例（75.8%），次全切除9例（13.6%），部分切除7例（10.6%）。術(shù)后病理結(jié)果：Ⅰ級(jí)星形細(xì)胞瘤9例，Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤26例，Ⅲ級(jí)星形細(xì)胞瘤22例；Ⅳ級(jí)及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤6例，少枝突膠質(zhì)瘤2例，室管膜瘤1例。出院情況：根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果和臨床表現(xiàn)分為：恢復(fù)良好48例（72.7%），好轉(zhuǎn)12例，偏癱、失語(yǔ)6例，無(wú)1例死亡。術(shù)后隨訪時(shí)間為0.5～5年，復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)率27.27%，14例行再次手術(shù)，9例最終死亡，4例拒絕再次手術(shù)者最終死亡。

3 討論

3.1腦膠質(zhì)瘤亦稱神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤，發(fā)病率高，國(guó)內(nèi)報(bào)告約占顱內(nèi)腫瘤的35.26%～60.96%，平均44.69%[2]。腫瘤大多與正常腦組織無(wú)明顯分界，主要通過(guò)升高顱內(nèi)壓與侵犯生命中樞造成危害，不同部位具有不同的病理特征，其惡性度亦不相同，有復(fù)發(fā)率、死亡率高和治愈率低等特點(diǎn)。過(guò)去認(rèn)為，膠質(zhì)瘤多數(shù)屬顱內(nèi)惡性腫瘤，術(shù)后極易復(fù)發(fā)，手術(shù)切除程度與預(yù)后關(guān)系不大，開(kāi)顱手術(shù)常采取傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱，將肉眼看到的腫瘤組織盡數(shù)切除以提高膠質(zhì)瘤的切除程度，從而造成了正常腦組織的不必要損傷，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降，預(yù)后不佳。近年來(lái)，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，認(rèn)為提高手術(shù)全切除率是目前決定膠質(zhì)瘤治療效果的重要手段。Laws等對(duì)4年間（1997年～2001年）北美多家醫(yī)院新近診斷的565例惡性膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行分析，與預(yù)后有關(guān)的因素除腫瘤級(jí)別、患者年齡、身體機(jī)能狀況外，腫瘤切除術(shù)也是一個(gè)明顯相關(guān)的因素。膠質(zhì)瘤特別是低級(jí)別的腫瘤，手術(shù)切除程度與預(yù)后密切相關(guān)，因此追求最大限度地切除腫瘤是膠質(zhì)瘤取得較高治療效果的關(guān)鍵。有觀點(diǎn)認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)限與腫瘤的分級(jí)，第1次手術(shù)切除范圍及手術(shù)后是否采取放療、化療等因素均有關(guān)。第1次手術(shù)治療時(shí)間與腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間越短，提示腫瘤生長(zhǎng)活躍其預(yù)后差，病理分級(jí)越高[3]。

3.2研究表明，運(yùn)用傳統(tǒng)手術(shù)治療不如顯微外科手術(shù)治療效果好[4]。使用顯微輔助手術(shù)，腫瘤切除相對(duì)徹底，損傷小，可能是本組病例中無(wú)手術(shù)死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥和生存期延長(zhǎng)的重要原因。過(guò)去腫瘤切除術(shù)有時(shí)候?yàn)榱诵g(shù)中準(zhǔn)確顯現(xiàn)腫瘤，需要開(kāi)較大的骨窗暴露大面積的腦組織，從而加重對(duì)正常腦組織的損傷，影響神經(jīng)功能和術(shù)后恢復(fù)。而顯微手術(shù)由于顯微鏡有良好的照明和放大效果，以及便于在腦深部操作的顯微器械，便于術(shù)者區(qū)分腫瘤組織、瘤周水腫帶和正常腦組織，限于腫瘤周邊進(jìn)行分離，既可能做到鏡下腫瘤全切除，又可以更好地保護(hù)重要功能區(qū)腦組織及重要的腦功能血管，較好地保留神經(jīng)功能。術(shù)后患者康復(fù)快，生活質(zhì)量高，對(duì)治療心態(tài)好，容易接受放化療等輔助治療，有利于延長(zhǎng)患者的生存期。

3.3顯微手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是微侵襲操作，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)損傷小。為達(dá)到理想切除效果，對(duì)于視野暴露困難，難以全切或容易損傷正常腦組織而影響神經(jīng)功能時(shí)，首先要把保留神經(jīng)系統(tǒng)功能、保證患者的生活質(zhì)量放在第1位。我們總結(jié)以下幾點(diǎn)，①對(duì)腫瘤精確定位，充分利用術(shù)前CT和MRI。精確定位對(duì)于保護(hù)大腦重要功能區(qū)，最大限度的切除腫瘤至關(guān)重要。根據(jù)腦膠質(zhì)瘤的侵襲特點(diǎn)，CT低密度區(qū)和MRI T2加權(quán)成像高信號(hào)異常區(qū)域通常是代表膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)性邊緣；②合理設(shè)計(jì)手術(shù)入路，以方便，安全為原則，術(shù)中B超定位對(duì)確定腫瘤的大小、范圍亦有幫助；③術(shù)中打開(kāi)顱骨時(shí)可予以甘露醇125ml快速靜滴，以降低顱內(nèi)壓。打開(kāi)硬膜后，可選擇打開(kāi)就近的蛛網(wǎng)膜間隙或腦池，充分釋放腦脊液使顱內(nèi)壓下降，滿意后再行手術(shù)切除。利用顯微鏡的照明和放大優(yōu)勢(shì)，可在鏡下根據(jù)顏色、質(zhì)地等區(qū)別腫瘤與正常腦組織。低級(jí)別膠質(zhì)瘤呈灰白色，質(zhì)較韌；高級(jí)別膠質(zhì)瘤則呈灰紅色，質(zhì)軟；④腫瘤位于運(yùn)動(dòng)區(qū)，而術(shù)前無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，應(yīng)只行部分切除、術(shù)后結(jié)合放化療，勉強(qiáng)全切帶來(lái)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致生活質(zhì)量不佳。若中央前回和中央溝被腫瘤推向后方，皮層入路應(yīng)選在額葉，骨瓣前緣擴(kuò)大。若中央后回向前推擠，皮層入路在頂葉，骨瓣后緣適當(dāng)擴(kuò)大，目的在于顯微鏡可直視或稍加調(diào)整即可有滿意的視角，不需要過(guò)多牽拉腦組織，這對(duì)于全切腫瘤、降低致殘率很重要；⑤對(duì)于基底節(jié)、丘腦區(qū)的膠質(zhì)瘤，術(shù)中注意保護(hù)好穿支動(dòng)脈和瘤周毛細(xì)血管網(wǎng)，由于腫瘤呈侵犯性生長(zhǎng)，血管的走向有時(shí)候難以確定，只有耐心細(xì)致的顯微操作，才能避免不必要的血管損傷，如有腫瘤推擠或包繞在大血管周圍時(shí)，注意不可將腫瘤從血管上直接分離。因部分被腫瘤包裹的血管看似腫瘤供血血管，實(shí)則是大血管的分支血管穿過(guò)供應(yīng)正常腦組織[5]。術(shù)后并發(fā)癥中神經(jīng)功能障礙的發(fā)生往往與重要血管的被離斷或痙攣有關(guān)，因此保護(hù)功能區(qū)血管有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]，除了動(dòng)脈的保護(hù)外，對(duì)諸如側(cè)裂靜脈、Rolando氏靜脈、Labbe's靜脈等也需格外注意[7]。

4 結(jié)論

顯微手術(shù)擁有傳統(tǒng)手術(shù)不具備的諸多優(yōu)點(diǎn)，使膠質(zhì)瘤的全切除率大大增加，顯著提高了手術(shù)療效，可延長(zhǎng)患者生存期和改善生活質(zhì)量，降低了復(fù)發(fā)率和死亡率，可在臨床推廣應(yīng)用。腦膠質(zhì)瘤的治療外科手術(shù)僅僅是綜合治療的一部分，在臨床治療實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)腫瘤的特征和患者的具體情況，合理地制定個(gè)體化的治療方案，提高療效[8]。

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編輯/哈濤