住院病案歸檔現(xiàn)狀分析與持續(xù)改進(jìn)

摘要：目的 對(duì)住院歸檔病歷的錯(cuò)位和患者出院后所用歸檔時(shí)間過長(zhǎng)的問題進(jìn)行分析，并通過分析提出積極有效的改進(jìn)方法。方法 本院從2013年12月起開始實(shí)行為期6個(gè)月的病案歸檔改進(jìn)措施，包括對(duì)工作人員責(zé)任心的建立，懲罰制度的建立以及信息干預(yù)法的運(yùn)用，用第六個(gè)統(tǒng)計(jì)月的錯(cuò)位上架率、歸檔時(shí)間與第一個(gè)統(tǒng)計(jì)月做對(duì)比，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 列表分析后，就第六個(gè)統(tǒng)計(jì)月各項(xiàng)數(shù)據(jù)均比第一統(tǒng)計(jì)理想，且兩月數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比差異顯著（P<0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采取信息干預(yù)法等有效的措施，可對(duì)病例歸檔現(xiàn)今的不足進(jìn)行顯著改善。

關(guān)鍵詞：病案歸檔；錯(cuò)位上架；歸檔延遲；信息干預(yù)法

現(xiàn)今的住院病案歸檔主要面臨兩個(gè)問題：①是病案在進(jìn)行入庫歸檔是錯(cuò)誤上架，這樣的話就算此病例還在庫中，但一旦錯(cuò)位上架想要在成千上萬的病例中找到它就幾乎不可能，與丟失毫無差別。②是病案歸檔的及時(shí)性，這個(gè)問題在病案管理中一直是難點(diǎn)和重點(diǎn)[1]，《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》明確將對(duì)出院后患者的住院病案的及時(shí)歸檔率作為醫(yī)院管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[2]。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年，在對(duì)我院病案庫中2010年后的80000余份住院病案進(jìn)行了徹底的整查共查出錯(cuò)位檔病案254份，錯(cuò)位上架率為0.32%，而對(duì)2013年12月的平均歸檔時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得到案平均歸檔時(shí)間7.2 d、歸檔時(shí)間在13 d以上的占21%，對(duì)其進(jìn)行分析后，總結(jié)出來一下幾點(diǎn)改進(jìn)方法。

1.2原因分析 在日常病案的管理中，造成病案錯(cuò)位歸檔和歸檔時(shí)間延誤的原因是很多的，主要?dú)w結(jié)為一下幾點(diǎn)。

1.2.1個(gè)人因素 病案管理這個(gè)工作客觀來說是一個(gè)頻繁性和重復(fù)性都很高的工作，人本來對(duì)相似的數(shù)碼在瞬間就是極易產(chǎn)生視覺誤差的，再加之一直在重復(fù)相同的行為，就很有可能對(duì)數(shù)碼的瞬間記憶發(fā)生混淆現(xiàn)象，造成病案的錯(cuò)位上架。特別是當(dāng)病案數(shù)的數(shù)值較大時(shí)，這種情況更加容易發(fā)生。

1.2.2技術(shù)原因 有的病例在印刷的時(shí)候由于印刷效果不好，或是后期的磨損，使出現(xiàn)數(shù)字辨認(rèn)的錯(cuò)誤，像是3與8，1與7這樣的數(shù)字就容易出錯(cuò)，不能把其放到該放的位置上。

1.2.3醫(yī)生推脫 在進(jìn)行病案歸檔的時(shí)候，有的醫(yī)生總是在拖延時(shí)間，抱著僥幸心理，病案管理人員的多次口頭提醒也起不到實(shí)際作用，導(dǎo)致歸檔時(shí)間很長(zhǎng)，影響病案歸檔。

1.3解決方案 如果是對(duì)于個(gè)人因素和技術(shù)原因，主要是要管理人員加強(qiáng)自己的責(zé)任心，特別是在病案入庫歸檔上架時(shí)要一絲不茍地認(rèn)核對(duì)每一份病案和它的歸檔位置是否一致，當(dāng)對(duì)于數(shù)碼有疑問時(shí)因放到一旁，在其他病案歸檔后看空位再次進(jìn)行核對(duì)，如果再不行就應(yīng)該打電話詢問主治醫(yī)生，確定檔案。如果是由于存在醫(yī)生、科室對(duì)病案的上交延時(shí)，其歸根到底也是要求加強(qiáng)責(zé)任心，但是可以用信息干預(yù)法來對(duì)這種情況進(jìn)行改善。具體實(shí)施方案如下：①建立原始資料：用電子表格建立\"出院患者登記表\"，對(duì)姓名、出院時(shí)間、病區(qū)、科別、歸檔時(shí)間、間隔天數(shù)和主管醫(yī)師等7個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行登記。②將excel數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成SPSS數(shù)據(jù)格式。2次/月對(duì)病案歸檔情況進(jìn)行分析，分析各科在每月的12日、22日和下月的2日分別對(duì)上中下三旬的病案歸檔情況進(jìn)行分析出院患者數(shù)、未歸檔病案數(shù)、未歸檔病案比例、已歸檔病案間隔天數(shù)的最大值、最小值、平均值等。并在每月底進(jìn)行月報(bào)，報(bào)告與之前情況的對(duì)比，各個(gè)科室的排名以及歸檔時(shí)間最長(zhǎng)的10名醫(yī)生的名單[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)所得結(jié)果數(shù)據(jù)均就計(jì)算機(jī)整理完畢并予以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，資料中計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)采用2個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較（Wilcoxon 兩樣本比較法），記數(shù)數(shù)據(jù)運(yùn)用（x±s）表示，組間差異運(yùn)用χ2或t檢驗(yàn)。結(jié)果對(duì)比數(shù)據(jù)運(yùn)用P表示，且以P<0.05為有顯著差異性及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P>0.05為結(jié)果無差異性及不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

3結(jié)論

病案是每個(gè)醫(yī)院都會(huì)遇到也急需改進(jìn)的問題，起改進(jìn)的重點(diǎn)，首先醫(yī)護(hù)人員要有足夠的責(zé)任心和耐心，不管是病案管理人員在進(jìn)行病案分類時(shí)，還是主治醫(yī)生在負(fù)責(zé)病案填寫時(shí)，都應(yīng)該要抱著絕對(duì)負(fù)責(zé)的態(tài)度，而不要存在僥幸心理，這樣病案歸檔上架時(shí)的錯(cuò)誤和歸檔時(shí)間長(zhǎng)的問題都是可以得到極大的改善的[4]。另外為了防止還是有一些不負(fù)責(zé)任的行為存在，可采取一定的揚(yáng)懲措施相結(jié)合的措施，比如信息干預(yù)法，運(yùn)用了現(xiàn)在的電子表格等方便形式，工作量并不大，卻實(shí)現(xiàn)了對(duì)出院患者住院時(shí)全過程的全程監(jiān)控，從根本上解決了統(tǒng)計(jì)和病案數(shù)據(jù)之間平衡性問題，減少了病歷核對(duì)的時(shí)間。所以就技術(shù)層面而言信息干預(yù)法對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作流程和工作方法都有了一個(gè)質(zhì)的改變，具有可行性，值得推廣[5]。而就本次研究結(jié)果顯示出，經(jīng)過系統(tǒng)列表分析后，就第6個(gè)月各項(xiàng)數(shù)據(jù)與第1個(gè)月相比較，其2個(gè)月數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。特說明第6個(gè)月統(tǒng)計(jì)效果明顯優(yōu)于第1個(gè)月。

總結(jié)來說，醫(yī)院要想改進(jìn)病案歸檔問題，就必須做到上面提到的兩點(diǎn)--責(zé)任心的提高和科學(xué)的技術(shù)手段（如信息干預(yù)法），兩者結(jié)合，才能有效地解決病案歸檔入口錯(cuò)誤和歸檔時(shí)間長(zhǎng)的問題，才能更好地為臨床、教學(xué)、回顧、管理等方方面面提供服務(wù)和幫助。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧