保留幽門遠端胃大部切除術(shù)的臨床應(yīng)用

我院2010年1月～2014年1月應(yīng)用保留幽門遠端胃大部切除術(shù)，治療胃潰瘍共18例，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男性12例，女性6例，年齡32～58歲，經(jīng)病理證實的胃潰瘍，15例位于胃小彎，2例后壁潰瘍，1例胃大彎潰瘍。

1.2方法 術(shù)前放置鼻胃管。對游離大網(wǎng)膜幽門環(huán)大小，胃右動脈結(jié)扎術(shù)和胃網(wǎng)膜右動脈，近側(cè)切斷幽門環(huán)1～1.5cm通過幽門竇，遠端的內(nèi)容吸凈，讓它開著，用紗布蓋。50%～60%遠端胃體積切除大彎側(cè)，垂直切等效胃網(wǎng)膜左動脈分支辦公室小彎側(cè)導(dǎo)板。修剪小彎側(cè)端的胃大彎，約4cm左側(cè)端吻合與幽門前，切斷第一切開漿肌層黏膜下血管縫扎止血。吻合口周圍墻采用間斷內(nèi)翻縫合單層。針距4mm，漿膜側(cè)粘膜側(cè)緣3mm～5mm，打結(jié)，吻合口無張力。畢I式是相同的。幽門螺桿菌和保留必須無病和有充足的血液供應(yīng)，吻合口縫合結(jié)扎松緊適宜。

1.3術(shù)后處理 留置胃管減壓，肛門排氣后拔管。合理使用抗生素。術(shù)后3～4d少量多次流質(zhì)飲食，第5～6d成半流質(zhì)。

1.4療效觀察 18例恢復(fù)良好。1個月后上消化道X線鋇餐檢查后，正常的胃蠕動，鋇不時進入十二指腸，無胃排空延遲和加速。隨訪6個月～3年（平均2年1個月），無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討論

消化性潰瘍病的發(fā)病與多種因素相關(guān)，對消化性潰瘍的常規(guī)切除的演變已超過100年，效果是肯定的。但也有傾倒綜合征后，返流性胃炎，腹瀉，和殘胃癌等并發(fā)癥，主要與幽門損失改變食物的消化生理過程[1]。一些統(tǒng)計數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后傾倒綜合征發(fā)生的10%～25%。堿性反流性胃炎的發(fā)病率占5%[2]。一些數(shù)據(jù)表明，殘胃炎的發(fā)病率高達92%，營養(yǎng)障礙重量損失為40%～80%[3]。因此，許多學(xué)者設(shè)計的臨床應(yīng)用新的運作方式，如胃空腸吻合空腸吻合術(shù)同步，保留幽門的血管神經(jīng)鞘胃腸吻合，但最終未能取代傳統(tǒng)的手術(shù)。保留最遠端胃切除手術(shù)通常是畢Ⅰ式，延長殘胃和十二指腸之間的距離和2～4cm，解剖生理的變化，及減少術(shù)后，可以充分發(fā)揮幽門螺桿菌的作用，在一定程度上，減少一些并發(fā)癥的發(fā)生率。保留幽門遠端切除術(shù)有胃潴留程度不同，而不是孤立的，胃液繼續(xù)接觸，通過它，在酸化胃竇胃泌素的釋放是一個強烈的抑制，它不會引起胃酸分泌增加[4]。此外，對胃粘膜和胃粘膜胃泌素的營養(yǎng)作用，可促進蛋白質(zhì)的合成，DNA和RNA。胃排空，胃運動和幽門活動協(xié)調(diào)管理。在胃排空功能的幽門括約肌還沒有一個明確的答案，殘胃幽門由于交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的保護仍一直保留遠端切除術(shù)，胃排空胃運動不會失去權(quán)力。術(shù)后鋇餐檢查18例也說明了這一點。術(shù)后幽門活動仍需進一步探討。術(shù)中吻合單層間斷內(nèi)翻縫合優(yōu)于傳統(tǒng)的兩層縫合吻合內(nèi)翻發(fā)生減少，也有助于減少殘余手術(shù)后胃排空障礙。國內(nèi)外對胃十二指腸潰瘍穿孔的治療更是[5]：穿孔修補術(shù)，胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)。與潰瘍復(fù)發(fā)，再次穿孔修復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥如出血，梗阻，再手術(shù)率65%。由于潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險的迷走神經(jīng)切斷術(shù)，和操作要求復(fù)雜，急性穿孔和腹膜炎，感染的風(fēng)險蔓延，已經(jīng)逐漸不能接受手術(shù)的一部分。胃大部切除術(shù)是一種根治術(shù)。不僅可以同時治療穿孔，潰瘍和潰瘍并發(fā)癥，以及短期和長期療效較好，超過90%[6]。胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎的原因，高酸低細(xì)菌性炎癥。因此，持續(xù)時間和穿孔，腹腔污染程度不一定成正比的大小，位置，和穿孔，空腹和餐相關(guān)。目前，認(rèn)為沒有嚴(yán)重的疾病和穿孔超過24h，預(yù)測手術(shù)死亡率。因此，歷史上的穿孔的長度，不至于確定性手術(shù)選擇的依據(jù)。腹腔污染程度，年齡，只要沒有上述風(fēng)險因素，不影響死亡率。因此，我們提倡胃或十二指腸潰瘍穿孔的治療。只要患者情況良好，應(yīng)選擇胃大部切除術(shù)。畢一I式為首選術(shù)式。

消化性潰瘍穿孔是急診胃大部切除術(shù)的適應(yīng)征，根據(jù)下列情況，可作為消化性潰瘍穿孔胃大部切除術(shù)適應(yīng)癥：①無休克，心臟和肺的良好的身體條件和功能；②有潰瘍史，特別是一旦穿孔，出血，梗阻或頑固性疼痛，沒有嚴(yán)格的規(guī)則穿孔時間，超過48h，如果與腹腔內(nèi)沒有嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，周圍無明顯水腫組織，只要術(shù)中沖洗徹底，完全被有效的抗生素治療及術(shù)后使用，還是接受了次全切除術(shù)[7]。努力消除在本組患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性疾病或長期治療內(nèi)科患者心理障礙并沒有改善，情緒極度低落。手術(shù)治療有不同程度的恐懼，緊張。護理人員根據(jù)患者有輕度的心理狀態(tài)，以真誠的態(tài)度為患者積極介紹服務(wù)內(nèi)容，患者的滿意度和信任。和耐心地解釋操作和操作程序的必要性，手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施、安全，麻醉。同時，創(chuàng)造一個干凈，舒適，安靜的病房環(huán)境為例。患者情緒穩(wěn)定，消除顧慮，用信心接受手術(shù)。小心地引導(dǎo)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前，護理人員應(yīng)教會患者排除方法尿在床上，避免手術(shù)后體位的變化引起便秘和尿潴留。耐心和練習(xí)深呼吸和咳嗽。同時，在禁食12h的患者實施，4h，6h禁飲，使胃排空。護理實踐，充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作，是保證手術(shù)順利進行的重要一步。密切觀察患者的胃大部切除術(shù)后的變化，對腹部大手術(shù)，術(shù)后短期無意識，密切觀察病情變化，尤其重要的是。護理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)程，定時測量體溫，脈搏，呼吸，血壓，及時發(fā)現(xiàn)異常體征。引流管的通暢的維護。注意患者恢復(fù)，從原來的去枕平臥變換半臥位，有利于胃腸功能的恢復(fù)和放松肌肉。患者翻身，咳嗽，服裝配套的傷口，張力松弛切口，減輕疼痛，減少或避免并發(fā)癥引起的疼痛。加強患者的營養(yǎng)，促進手術(shù)創(chuàng)傷患者的康復(fù)，身體的消耗，特別是老年人的健身更虛弱的患者，加強營養(yǎng)，促進早日康復(fù)是非常重要的。術(shù)后禁食期間，應(yīng)補充足夠的熱量和蛋白質(zhì)的靜脈，維生素和其他營養(yǎng)素。當(dāng)患者拔管后，胃腸道功能逐漸恢復(fù)，通過獨立的飲食加強營養(yǎng)，開始2h喝15～30ml水，如果沒有反應(yīng)可以進食，50～80ml/次，第3d 100～150ml，逐步增加半流質(zhì)，軟食[8]。保持傳統(tǒng)的降酸效果和運行機制。避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能。減少并發(fā)癥，提高術(shù)后療效的影響。通過與血管神經(jīng)蒂胃竇漿肌瓣胃分離產(chǎn)生的神經(jīng)，完整保存，從而更完美的幽門管神經(jīng)支配和生理功能，并對殘胃漿肌瓣的收縮輔助。自適應(yīng)/保留幽門的開啟和關(guān)閉，以防止術(shù)后胃食管反流。數(shù)據(jù)表明[9]，膽汁反流可引起胃炎，胃潰瘍也形成了一個重要的心臟和胃殘端癌。由于小的視網(wǎng)膜血管和神經(jīng)保護，水在加強殘胃胃竇漿肌瓣胃，積極排空，防止術(shù)后胃排空障礙。調(diào)整和平衡也有內(nèi)分泌功能的胃腸道，肝臟，胰腺，減少胃膽汁淤滯，膽結(jié)石的形成，十二指腸病變直接處理，改造后避免一些并發(fā)癥。消化性潰瘍確切的發(fā)病機制目前尚不清楚[10]，一般認(rèn)為消化道粘膜分泌碳酸鹽和完整的微循環(huán)的防御機制受損，幽門螺桿菌感染，胃腸動力障礙和非甾體類抗炎藥誘發(fā)潰瘍是消化性潰瘍形成的主要原因。胃和十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般需要手術(shù)治療。消化性潰瘍穿孔是常見的惡性腫瘤，惡性腫瘤或單純修補潰瘍發(fā)病率高，并發(fā)癥多，術(shù)前常需要治療，有再穿孔性消化性潰瘍穿孔修補術(shù)的報道，出血和梗阻，潰瘍復(fù)發(fā)和再手術(shù)率，很多醫(yī)生主張對胃大部切除術(shù)治療胃潰瘍穿孔的治療。數(shù)據(jù)顯示，切除了胃潰瘍穿孔病例，術(shù)后恢復(fù)好，并發(fā)癥少，無需治療，與單純縫合修補術(shù)的并發(fā)癥，部分患者因并發(fā)癥及胃大部切除術(shù)后再手術(shù)，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，操作危險操作。隨著現(xiàn)代外科手術(shù)的發(fā)展，大大提高了安全切除術(shù)。消化性潰瘍穿孔病例進行簡單的修復(fù)，減少潰瘍術(shù)后復(fù)發(fā)率是當(dāng)務(wù)之急，隨著研究的深入，消化性潰瘍發(fā)病中發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染的重要的角色。

參考文獻：

[1]晏才杰.保留幽門、胃竇漿肌瓣式胃次爭切除水治療胃十二指游瘍的初步報告一胃次全切除術(shù)動力學(xué)式重建的探索[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，9（1）：81.

[2]安南椰.保留幽門的胃切除術(shù)18例臨床體會[J].實用外科雜志，2006，6（1）：45.

[3]張肇達.改進胃切除吻合方式，預(yù)防反流性胃炎的研究[J]. 中國實用外科雜志，2007，7（3）：149.

[4]何洪倫，鄧紹慶.腹部外科與單純動力性胃排障礙臨床分析[J].中國實用外科雜志，2006，16（5）：277.

[5]張勝本，等.胃大部切除術(shù)后殘胃無力癥5例報告[J].實用外科雜志，2006，6（7）：365.

[6]王顧.消化性漪瘍穿孔的外科治療[J].實用外科雜志，1990，10（2）：99.

[7]王維東，閻波. 老年胃十二指腸急性穿孔64例臨床分析[J]. 中國實用外科雜志，1999，06：46.

[8]吳階平，裘法祖，主編. 黃家駟外科學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2000.

[9]張思森.消化性潰瘍急性穿孔治療方式分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，1995，15（1）：22.

[10]劉德成.鄭明懷，等.手術(shù)治療310例十二指腸潰瘍術(shù)式選擇體會[J].中國實用外科雜志，1990，10（6）：358.

編輯/哈濤