新生兒唇腭裂鼻牙槽嵴塑形矯治術的護理

摘要：目的 探討帶鼻撐及固位柱的鼻牙槽嵴塑形（presurgical nasoalveolar molding，PNAM）矯治器在新生兒唇腭裂患者術前矯治中的護理。方法 通過對54例唇腭裂新生兒患者采用PNAM矯治術，對其制作、佩戴、調改及并發癥與存在的問題的相關護理措施進行總結，并對家長進行護理指導及心理干預。結果 54例患兒在相關護理措施及對其家長的心理干預支持下均順利如期完成PNAM術前矯治，獲得較滿意的效果。結論 良好的護理措施及合理的心理支持能較好配合PNAM術前矯治的順利完成，減少并發癥的發生，提高矯治效果。

關鍵詞：唇腭裂；新生兒；PNAM術前矯治；護理；心理支持；皮膚護理

唇腭裂是新生兒最常見的口腔先天畸形之一，每出生600～700個新生兒就會有一個唇腭裂患兒。唇腭裂患兒生理上的缺陷，往往會給家庭和社會men帶來沉重的心理負擔和經濟壓力。唇腭裂治療后容貌的修復效果一直是人們關注的焦點，但目前常規的整形手術治療基本無法解決鼻翼塌陷、鼻小柱短小偏斜、鼻尖歪斜等問題。新生兒鼻-牙槽骨塑形術（presurg ical nasal-alveolarmolding，PNAM）作為唇腭裂綜合序列治療的重要組成部分，已經越來越受到醫師及患者的重視[1]。通過鼻-牙槽骨塑形術，可以矯正唇腭裂患兒塌陷的鼻翼，減少兩側唇鼻的不對稱，延長鼻小柱的長度，縮小上唇和上頜牙槽嵴裂隙的寬度，恢復牙槽嵴正常的形態。它最初由Dogliotti等于1991年首次提出，后1993年經Gayson等改良[2]。本研究結合Dogliotti與Grayson矯治方法的特點，使用帶鼻撐與固位柱的矯治器同期完成唇腭裂患者鼻唇部及腭部畸形的矯治。本文主要探討在制作、佩戴、調改矯治器的過程中對患兒的護理及對家長的心理干預支持和指導。

1資料與方法

1.1一般資料 2008年1月～2012年12月5年間在我科行PNAM術前矯治的唇腭裂患者共計54例。術前矯治開始年齡：3～34d（平均15.2d）；單側39例，雙側15例；女性30例，男性24例。所有54例患者均按要求準時復診、如期完成矯治并行唇裂修復術，矯治持續時間80～142d（平均104.3d）。

1.2方法

1.2.1護理評估 術前應對嬰兒口腔畸形、年齡、喂養方式等有充分了解并按照醫囑作好各項術前檢查，以對患兒生長、發育、營養和健康狀況進行準確評估，判定患兒對矯治術的承受能力。唇裂患兒應觀察其面部皮膚有無異常（潰瘍、癤、濕疹等）；對腭裂患兒應檢查口內及耳、鼻、咽、喉等部有否炎癥。

1.2.2制取口腔上頜模型 取模必須在醫院內進行，以便及時處理患者隨時都出現的呼吸道意外。口腔上頜印模常采用在靜吸復合麻醉、經口咽通氣道給氧的情況下取頭低腳高位獲得。選取或制備合適的個別托盤，以能覆蓋患兒整個牙槽突及腭部為宜。調拌合適的硅橡膠印模材料，要求粘稠度適當、固化時間短，將其置于選擇的托盤上旋轉放入患兒口內。印模應包括整個硬腭并進入頰溝、前庭溝及患側鼻前庭突。取出印模后用消毒棉簽徹底清理干凈口腔、去除殘留的印模材料，以免誤吸造成呼吸道梗阻。使用超硬石膏灌模后獲得患兒腭部模型。

1.2.3 PNAM矯治器的佩戴與復診 矯治器佩戴時，首先需將裂隙側上唇向非裂隙側牽引使鼻小柱盡量居中，并使用防水膠布將雙側上唇固定；然后將PNAM矯治器旋轉進入患者口內充分就位后，調整鼻撐位置使鼻撐末端盡量接近患側鼻翼穹窿頂部，以上抬塌陷的鼻翼及向對側推移偏斜的鼻尖并使局部組織受壓，以局部皮膚輕度發白為度[1，3]。通過兩根末端帶有防水膠布的正畸橡皮圈固定矯治器，其一端位于矯治器固位柱的防滑槽內，向后上方牽拉使其長度為靜止時的兩倍后固定于雙側頰部[4]。患者佩戴PNAM矯治器后，需教會并要求家長：①正確使用防水膠布并定期更換；②正確使用矯治器與放置鼻撐，確保其發揮正常的矯治功能；③正確掌握固位橡皮圈的方向與力量大小確保矯治器的固位；④患兒適應后可24h佩戴，每次進食后需清洗矯治器；e.告知定期復診的重要性，每2～3w復診。

患兒每2～3w一次復診時，密切觀察局部畸形的矯治情況，調整鼻撐的施力方向，適當磨除矯治腭板健側牙槽嵴的腭側面及患側牙槽嵴的唇頰側面及矯治器腭板的兩側裂隙部的內側，必要時增加健側牙槽嵴唇側樹脂材料，促使健側骨段內旋后退、患側骨段向前外側移動，以恢復正常的牙弓形態，縮小裂隙寬度[5]；同時，若口鼻腔粘膜與唇頰部皮膚出現異常，還應進行相應的處理以確保矯治的進行。

1.2.4健康教育

1.2.4.1喂養指導 母乳中的營養成分可以增強新生兒抵抗力，應盡量動員母乳喂養。人工喂養選擇可以擠壓的、具有較軟、較大的奶嘴的奶瓶，盡量取90°或45°坐姿，奶嘴朝向正常腭部喂食，每次應在15～20min完成，避免患兒疲勞。

1.2.4.2心理護理 唇腭裂患兒的出生對其家庭的打擊很大，患兒家長會承受各種不同的心理壓力。術前介紹有關唇腭裂的一般知識和治療內容，緩解其心理壓力，使其認識到對新生兒關愛的重要性。展示給他們一些治愈患者術前術后的對比照片，增強了父母幫助患兒戰勝疾病的信心；向患兒家屬發放\"唇腭裂序列治療須知\"手冊，使其了解術前矯治的重要性，能夠主動地配合護理和治療。同時，因部分病例來自農村，患兒家長可能存在經濟困難，故幫助家長申請及獲得資助，也是確保患兒能夠接受序列治療的支持手段。

1.2.4.3皮膚護理 告知患兒家長為患兒更換防水膠布時可使用嬰兒油，或建議患兒家長先使用人工皮粘貼于患兒皮膚上，再在人工皮上粘貼防水膠布，因為人工皮對皮膚的刺激小從而減少皮膚損傷；告知患兒家長人工皮的購買途徑。在鼻撐表面涂布凡士林或軟膏防止局部組織干燥、受壓、摩擦等出現組織損害。

2結果

本研究中54例患者經PNAM矯治后鼻唇部與腭部畸形明顯改善，患側鼻底裂隙縮小，鼻小柱延長、傾斜度減小，鼻尖抬高，牙槽突及腭部裂隙縮小，牙弓形態得到明顯改善、接近正常。另外，使用PNAM矯治器后，患者進食明顯改善、嗆咳減少，營養狀況與發育正常，均能在3月齡左右達到手術條件如期完成唇裂修復手術。

3討論

3.1術前矯治的意義 唇腭裂患兒除存在顱頜面的非正常裂隙外，多伴有面部骨骼、軟骨及軟組織的移位及異常發育，即使早期進行良好的鼻唇畸形整復，患兒的鼻部解剖結構、對稱性與突度也往往不能達到正常，其遠期效果與患者父母及手術醫師的期望相差甚遠[6-8]。術前矯治技術能在新生兒期即阻止畸形的進一步加劇，同時在一定程度上減少原有畸形，為唇裂整復術創造良好的組織條件，使修復后容貌更理想。為患者提供了新的選擇。

早在上世紀70年代，Hardingham等及Kenny等即相繼發現：新生兒體內高濃度的雌激素同透明質酸的增加呈正相關；高濃度的透明質酸使新生兒的軟骨極其柔軟，具有良好的可塑性。但雌激素水平將在嬰兒出生6w后迅速降低，但軟骨在出生后6w內仍具有較好的可塑性。在這一理論基礎上，相繼有學者設計出不同類型的鼻牙槽嵴塑形矯治器，并通過臨床研究證實，經術前矯治的患兒比未行治療的患兒具有明顯較好的鼻部外形及牙弓形態，某些病例甚至不需要再行鼻成型術，這與本實驗結果一致。但現階段，由于國內僅有少數醫院開展了該治療，再加上患兒家長的信息閉塞，多數唇腭裂患兒在我科初次就診時已錯過了術前矯治時期。因此，醫院除了收治患兒外，還應積極利用各種媒體渠道開展科普宣傳，讓更多的患兒家庭了解術前矯治的意義，盡早開始治療。

3.2健康教育的重要性 鼻牙槽嵴塑形矯治在門診進行，患兒家長正確為患兒佩戴矯治器及定期復診是保證治療成功的關鍵。另外，大多數患兒家長都缺乏基本的嬰兒喂養知識，往往患兒就診時因為饑餓而身體十分虛弱，佩戴矯治器后患兒需要一定時間的適應，喂養可能更為艱難，因此需要大力加強唇腭裂患兒喂養知識的護理宣教，在初次就診時就給予家長詳細的營養咨詢和喂養示教。矯治過程是一個費時費力的艱苦過程，患者父母的理解與配合是治療成功的關鍵[1]。唇腭裂患兒的家長從患兒出生開始就背負著巨大的心理壓力，大多比較急躁憂慮。矯治初期，由于患兒哭鬧和出現的口腔潰瘍、霉菌感染等并發癥，再加上矯治效果尚不明顯，往往導致患兒父母對治療的擔憂和恐懼，從而產生放棄治療的想法。心理護理對術前矯治的效果有重要影響，且是必不可少的。初診時，護士應主動向家長講解唇腭裂知識，通過圖文資料充分告知PNAM矯治的風險及潛在的價值，使其初步了解未來治療過程及可能出現的并發癥，使其樹立和堅定信心。后續復診過程中，應根據患兒的治療情況，鼓勵家長，同時做育兒健康知識的宣教。

護理治療是現代的唇腭裂序列治療的重要組成部分，貫穿在整個序列治療中。PNAM術前矯治過程中，良好的護理措施及合理的心理支持能較好配合的治療的順利完成，減少并發癥的發生，提高矯治效果。

參考文獻：

[1]鐘渝翔，李萬山，李遠貴，等.鼻牙槽嵴塑形矯治器在單側完全性唇腭裂鼻唇畸形矯治中的效果評價[J].激光雜志，2012，33（5），69-71.

[2]Aminpour S，Tollefson TT.Recent advances in presurgical molding in cleft lip and palate[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2008，16（4）：339-46.

[3]宋薇.PNAM干預下新生兒期單側完全性腭裂組織表面三維形態發育的初步研究[D].第四軍醫大學，2013.

[4]Hotz R P.The role of orthodontics in treatment management of cleft lip and palate[J].Cleft Palate J，1969，6：373-9.

[5]Grayson BH，Cutting C，Wood R.Preoperative columella lengthening in bilateral cleft lip and palate[J].Plast Reconstr Surg，1993，92（7）：1422-3.

[6]周小蓉，楊超，龔彩霞.鼻-牙槽突矯治器術前正畸治療中并發癥的分類及護理[J].實用口腔醫學雜志，2013，29（6）.

[7]侯玉霞，任戰平，李錦峰.唇腭裂患兒的鼻牙槽塑形治療：29例臨床分析[J].上?？谇会t學，2012，20（6）：641-644.

[8]王琪，周煉，趙繼志.新生兒單側唇腭裂術前外貼式鼻牙槽矯治器的研制及應用[J].協和醫學雜志，2012，3（3）：298-301.

編輯/申磊