開展藥師門診的探討

摘要：很多患者在就診后，看著手里的藥品，一時半會不知道怎么使用，在發藥窗口咨詢藥師成了常見的現象。開展藥師門診是對藥師的要求，也是醫療服務延伸的要求。患者咨詢最多的問題有藥物的用法、用量、藥物的相互作用、藥物的不良反應、藥物的保存與有效期等。門診藥師要有扎實的藥學專業知識，了解本院所有藥品信息，并掌握患者的基本情況，針對患者的問題，提供最佳的解決方法，幫助患者建立用藥記錄卡，可避免遺忘及重復給藥甚至錯誤用藥的發生。

關鍵詞：藥師門診；開展；探討

很多患者在就診后，看著手里的藥品，一時半會不知道怎么使用，特別是那些看了多個科室、拿了多種藥品的患者。有部分人就在發藥窗口咨詢藥師，或者再到醫師就診處詢問。若藥師、醫師有空閑時間，能夠給與解答，若因工作實在太忙，對患者的解釋就不到位和仔細，患者不免產生疑慮，甚至誤會發生。指導患者如何使用藥物，也是醫療服務延伸的需要，設置藥師門診就顯得十分重要了。醫院藥師走出藥房，面向患者直接參與臨床藥物治療，協同醫師鑒別遴選適宜的治療藥品，提升藥物治療水平，保障患者用藥安全[1]。開展藥師門診是對藥師的要求，藥師在醫療服務與安全用藥方面承擔著不可替代及不可推卸的責任[2]。筆者認為可以從以下幾個方面進行探討：

1門診藥師應該有扎實的專業知識

不僅對藥品的主要成份、劑型特點、藥理作用、作用機制、藥代動力學特征、藥物相互作用、用法用量、藥品不良反應有充分的掌握，同時還應該掌握常用藥物配伍禁忌、抗菌藥物的分類、肝腎功能減退患者、新生兒和妊娠期婦女使用藥物的注意事項等以及用藥后可能會對癥狀、體征、輔助檢查產生的影響，還應掌握藥物流行病學，藥物經濟學，臨床藥物評價等[3]，以提高門診藥師窗口服務給力。

2了解信息

本院所有藥品的名稱、商品名、生產廠家、包裝規格、藥品價格、適應癥、禁忌癥、有效期等相關信息都要了解。若患者同時需要數種藥品進行治療，應了解這些藥物之間配伍的關系，以便正確指導患者用藥[4]。

3門診藥師要掌握患者的基本情況

包括年齡、性別、就診的臨床診斷、基礎疾病、肝腎功能等，醫師處方用量用法，結合藥師專業特點指導用藥。

4藥師門診常見的問題

4.1藥物的用法 用法是藥師門診咨詢最常的問題，根據給藥途徑分為口服、注射、局部用藥等。劑型不同，用藥方法不同。門診用藥又以口服劑型為主，有顆粒、片劑、膠囊、緩釋片、控釋片、分散片、腸溶片等。每種藥物藥理作用、作用機制又有其自身特點。那些藥是餐前、餐中、餐后用或早、中、晚用，那些藥需空腹用，又那些藥需分開用，以及睡前用、不能同時用等，正確的服藥時間可以減少藥物的不良反應和毒副作用，充分發揮藥物治療效果[5]。還有用藥的順序及注意事項等，門診藥師都要充分掌握。如青霉素類藥物必須皮試后陰性才能使用，否則有發生過敏性休克的可能，這一點必須是向患者說明的重點之一；阿莫西林膠囊需每6～8h1次給藥才能保持持續的血藥濃度；降壓藥硝苯地平緩釋片每12h用藥1次，厄貝沙坦每晚服用1次可以維持24h；嗎丁林在餐前30min服用；二甲雙胍在餐時服用可減輕胃腸反應；二甲雙胍緩釋片則在晚餐時服用；緩釋片、控釋片、腸溶片的藥片不能掰開使用；咀嚼片則必須嚼服；胰島素治療糖尿病時，短效胰島素在餐前15min注射，中效胰島素可在餐前30min注射，普通胰島素可以皮下注射，也可以靜脈注射，而預混胰島素則只能皮下注射。腎上腺皮質激素于早晨給藥符合晝夜節律。支氣管哮喘用到吸入劑，生產工藝不同，吸入的方法也有一定差異。硝酸甘油、速效救心丸則通過舌下含服以最快的速度達到治療效果。有時還會遇見支氣管哮喘患者來要求幫忙調試吸入性噴霧劑、糖尿病患者要求幫忙安裝胰島素筆等情況，如此等等門診藥師也必須掌握，這樣才能更好地為患者服務。

4.2藥物的用量 藥物的用量是治療的關鍵，正確的用量可以產生好的治療效果，避免中毒等藥害的發生。醫師處方時會給一個治療用量，但是現在用藥往往給患者的藥物是整瓶或整盒的，說明書上雖有用法用量，有些因印刷原因字體小，難以辨認，這時患者就會咨詢藥師。另外醫師給患者開幾天的注射劑，在配制前，需把注射劑與其他藥物分開來，把每天的藥物也分開來，也會到門診藥師處咨詢。門診藥師需掌握本院每一種藥物正確的用量，以期達到最佳的治療效果，并使藥物的毒副作用減到最低。應指導患者按常用量治療，不要隨便增加或減少用藥量。有些藥物在病情的不同階段使用技巧又有所不同，如阿司匹林在治療腦梗塞時當患者初起病時用300mg頓服，以后改為100～150mg/d，1次/d；美多芭治療震顫麻痹從小劑量開始逐漸加量；激素開始用大劑量以后逐漸減量。抗感染抗菌素需每日多次給藥才能維持有效血藥濃度，達到持續殺菌的目的。還應隨病情需要對藥物劑量應靈活調整：如頭孢曲松鈉的用量為成人通常劑量1～2g，qd，危重患者或由中度敏感菌引起的感染，劑量可增至4g，qd；降糖藥根據血糖監測變化調整。60歲老人按成人劑量的3/4；兒童按體重或體表面積計算。

4.3藥物的相互作用 為達到治療效果或患者同時有多種疾病時，醫師有時會用到2種以上的藥物，有的人服藥甚至達到十余種。當2種以上藥物同時使用時，有些藥物會相互作用從而產生影響，這些影響有些是使相互作用增強毒副作用減弱的、有些則是使藥物作用減弱的毒副反應增強的，醫師處方時要清楚，藥師也應該有所建議，不僅要對醫師建議，還要對患者建議。有些藥物之間經過調整用藥時間間隔后可以達到治療效果而又減輕毒副作用。如甲氧芐啶（TMP）使磺胺增效；阿托品與嗎啡聯用加強鎮痛作用；鈣劑與洋地黃類藥物應禁止聯用；抗菌藥不能與益菌劑同時服用，二者的服藥間隔應相互間隔2h左右；頭孢曲松不能加入含鈣的溶液中使用；紅霉素加阿司匹林耳毒性增強；普萘洛爾可掩蓋降糖藥物的低血糖反應等。要注意可能存在的用藥重復累加誘發或加重并發癥，如口服消渴丸，再加用格列本脲可引起低血糖休克[6]。門診藥師還應對這些問題有充分的了解，指導患者時才能得心應手。

4.4藥物的不良反應 藥物的不良反應是指與治療目的無關的藥物作用，甚至給患者帶來痛楚，包括副作用、變態反應、毒性反應、藥物的\"三致\"（致畸、致癌、致突變）、菌群失調、藥物依賴性等，分為A、B兩種類型。A型不良反應與劑量有關，發生率高，時間關系明確。如心得安治療甲亢時減慢心率達到保護心肌作用，有哮喘的患者則屬禁忌。多潘立酮、甲氧氯普胺不能用于乳腺癌患者的止吐；氯丙嗪治療精神疾病時應注意椎體外系反應；使用頭孢菌素后飲酒可致雙硫侖反應的發生，甚至危及生命；硝苯地平降血壓有面色潮紅、下肢水腫，長期應用可致牙齦增生影響咀嚼功能；卡托普利降血壓引起咳嗽常見；吲達帕胺偶可致低鉀、骨髓抑制、食欲下降；阿司匹林致血小板減少；華法令需定期復查凝血功能；甲亢藥注意白細胞下降；喹諾酮、四環素18歲以下禁用；氯霉素致\"灰嬰結合征\"、氨基糖苷類抗生素致耳聾兒童慎用；兒科退熱時雙氯芬酸、阿司匹林慎用。止痛藥掩蓋病情；利福平尿紅色則正常。B型不良反應與藥理作用無關而與人體特異性體質有關，如過敏性休克等。

門診藥師不僅要注意向患者解釋常見的不良反應，還應注意不常見的不良反應的解釋。指導患者發現藥品不良反應并進行報告，本著\"可疑即報\"的原則，避免嚴重用藥醫學事件的發生[7]。

4.5藥物的保存與有效期 為確保藥品質量和用藥安全，每一種藥品均在包裝上注明有貯存方法，并有藥物的有效期。藥物的貯存方法主要有密封貯存、低溫貯存、避光貯存等。如胰島素需低溫貯存，而預混后則可常溫保存。有些藥品如培菲康的適宜貯存溫度為2℃～8℃，一定要交待清楚，不能簡單的告知患者\"冰箱\"保存就算了，不然患者很有可能放置在冰箱冷凍層而不是放在冷藏層，給患者帶來損失[8]。藥品的有效期是從藥品的生產日期（以生產批號為準）算起到有效終止日期為止，從1～5年不等，過期藥品不得再使用。

5幫助患者建立用藥記錄卡

為正確有效用藥，藥師門診可以建議并幫助患者建立用藥記錄卡。門診用藥最常用的是片劑，一般瓶裝藥品散發給患者時用到服藥袋，服藥袋上標識患者姓名、藥品名、用量、用法。盒裝藥品通常的作法是在包裝盒上張貼規范的用量用法標簽。服藥袋、標簽上字跡應清楚易辨。現老年人口增加，視力下降，部分要求用記號筆書寫，字體盡量大，方便老年人使用。連續輸液的患者，除病歷有藥品的用法外，應有單獨的注射簽來指導用藥。有些患者需長期用藥，藥物使用頻次又不一致，容易造成記憶差錯發生藥物錯誤發生，減少錯誤的辦法門診藥師可以建議并幫助患者建立用藥記錄卡，在每次用藥后進行記錄，避免遺忘及重復給藥甚至錯誤用藥的發生。

總之，門診藥師應有扎實的專業知識，在醫師用藥方案的基礎上，給出合理化的具體用藥指導，提高藥師在藥學服務中的作用，充分發揮專業特長，在臨床團隊中發揮作用[9]，從而提升治療效果，減少不良反應的發生。藥師要隨著時代的發展，由傳統的藥品供應保障型向臨床藥學技術服務型轉變[10]，積極開展用藥咨詢服務，體現\"以患者為中心\"的服務宗旨，為藥學人員與患者之間及醫、藥、護之間提供一個交流的平臺[11]，滿足不同程度疾患群體不同層次的需要[12]。但隨著醫學知識不斷更新進步，各種新藥不斷出現，一些老藥新用法不斷拓展，門診藥師不可能對每一種藥物用法均掌握。還有一些超說明書用法、特殊用法，遇到這樣的情況可先記下患者的聯系方式，與醫師溝通并查閱相關資料后再與患者聯系，作進一步解釋，以便更好地為患者服務，成為連接醫療與患者的紐帶。

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編輯/許言