晚期非小細胞肺癌患者運用分子靶向治療的臨床觀察與護理

肺癌目前已是我國因惡性腫瘤死亡的第一位，放化療的毒副反應較大，且有效率也不盡如人意。近幾年來分子靶向治療走上臨床，給放化療失敗的晚期非小細胞肺癌患者帶來新的希望。鹽酸厄洛替尼（Tarceva）商品名特羅凱，是一種分子靶向治療藥物，可特異性針對腫瘤細胞作用，抑制腫瘤的形成和生長[1]。主要適應證是既往接受過化療失敗或不適應化療的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）患者[2]。但是新藥由于應用時間不是很長，在副反應護理方面還缺乏規范的措施，我們就我院收治的30例應用厄洛替尼治療的晚期非小細胞肺癌患者進行的觀察護理，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月～2013年12月我院收治的30例晚期NSCI C患者，其中男22例，女8例，年齡37～78歲，平均年齡55.6歲。腺癌24例，鱗癌6例；IIIB期6例，IV期24例；二線治療11例，三線治療19例。

1.2 入選標準 ①經組織學或者細胞學證實的晚期非小細胞肺癌患者；②年齡大于等于18歲；③經過1～2種化療方案治療失敗，且距離最后一次化療至少4w；④有至少一個可評估病灶（螺旋CT檢查最大徑不小于1 cm）；⑤骨髓造血功能及肝。腎功能沒有明顯異常；⑥既往沒有膠原性疾病或干眼癥；⑦預計生存時間不少于12w；⑧患者均簽署知情同意書；⑨ECOG評分0～2分；⑩既往未使用過吉非替尼等酪氨酸激酶抑制劑。

1.3 排除標準 ①任何不穩定的系統性疾病（包括活動性感染、四級高血壓、不穩定心絞痛、充血性心力衰竭、肝、腎或代謝性疾病）；②在治療之前應用HER1/EGFR抑制劑（作為小分子或單克隆抗體治療）進行過系統的抗腫瘤治療；③在5年內患有任何其他惡性腫瘤（完全治愈的宮頸原位癌或基底細胞或鱗狀上皮細胞皮膚癌除外）；④排除新近診斷和/或未進行最后的手術和/ 或放療的大腦轉移或脊髓壓迫的患者；⑤任何顯著的眼部異常，特別是嚴重的千眼綜合征、干性角膜結膜炎、 Sj？gren綜合征、嚴重的暴露性角膜炎或其他可能增加角膜上皮損害的疾病；⑥不能口服給藥、需要靜脈內高能營養、之前進行過影響吸收的手術或有活動性消化道潰瘍的患者。

1.4 方法 患者口服厄洛替尼150 mg/次，1次/d，清晨空腹至少150mL水送服，服藥至少1 h后方可進餐或服用其他藥物，直到病情進展或者因不良反應不能耐受為止。用藥期間禁止口服或靜脈應用抗腫瘤藥物，包括細胞毒藥物，免疫制劑及中藥，可使用雙膦酸鹽類藥物，禁止對肺部病灶進行放療，其他器官評估病灶也不能接受放療，但允許針對骨轉移病灶的姑息性放療。

1.5 療效評價 所有患者服藥前均行螺旋CT掃描確定評價病灶基線大小，服藥8w后再次行螺旋CT掃捕進行評估，采用RECIST標準，分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），穩定（SD）及進展（PD），總緩解率為CR+PR，疾病控制率為CR+PR+SD，有效病例需4w后再次螺旋CT檢查確定療效。如患者用藥不足8周或者用藥過程中合并使用了其他抗腫瘤治療（化療、免疫治療及完全劑量的放療）則不再做為有效病例進行統計。

1.6 不良反應 按照NCI- CTC第3版評價毒性反應。

2 結果

2.1 緩解情況 30例患者全部完成至少8w的藥物治療并接受療效評價檢查，無退出病例，有2例患者用藥時間超過2年。結果顯示：無完全緩解者，部分緩解7例，穩定16例，進展7例，總緩解率為7/30（23.3 ），疾病控制率為23/3O（76.7 ）。

2.2 不良反應 最常見的不良反應為皮疹、腹瀉等。皮疹發生率為26/3o（86.7 ），多為I～II度，3例為III度皮疹，經減量及對癥治療后好轉；其次為腹瀉，發生率為12/3O（4O ），其中-1例為III度，應用洛哌丁胺對癥治療后好轉；肝功能異常4例，都為I度，經口服護肝藥物后3例恢復正常，1例仍為I度肝功能異常；另外有皮膚干燥2例，皮膚皸裂1例，經對癥應用潤膚品后緩解；值得注意的是有1例患者因間質性肺病的嚴重不良反應導致死亡。

3 護理

3.1 心理護理 分子靶向治療是近年來一種全新的治療手段，很多患者對此都比較陌生，而且本組患者均是前期放化療失敗后選擇的靶向治療，對治療還缺乏信心，因此應該加強交流，衛生宣教過程時重點介紹厄洛替尼的作用和不良反應。患者能夠以積極的態度面對目前的治療，就能夠以最佳的狀態接受新的藥物，減少因心理因素導致的不適。

3.2 皮疹的護理 服用厄洛替尼大約1w左右發生，部位主要集中在面部，尤其以口鼻周圍為主，表現為唑瘡樣皮疹，部分患者可能出現膿頭并感染。護理上首先告訴患者避免日光直曬，囑患者注意皮膚清潔，如有搔癢癥狀，不宜搔抓，以免皮膚破損后繼發感染。如果患者皮疹較重，有膿頭出現，建議加用抗生素治療，推薦藥物為美滿霉素200mg，Bid，早期皮疹可使用強的松冷霜，或者使用慶大霉素及激素濕敷。有1例患者因3度皮疹將厄洛替尼減量至100mg/d，經上述處理后皮疹緩解。其他患者未減量，經處理后均好轉。

3.3 腹瀉的護理 少數患者2w左右可能出現腹瀉，一般為輕度，本組患者未見重度腹瀉。腹瀉時囑患者要進清淡易消化飲食，注意保持水電解質平衡，必要時口服補液鹽或靜脈補液。如果出現水樣瀉建議口服易蒙停治療，首劑4mg，然后隔2 h后再服用易蒙停2mg，直到患者腹瀉停止，劑量不超過16mg/d。注意詢問患者并記錄患者的腹瀉次數及量，是否有其他伴隨癥狀，如腹痛。當腹瀉嚴重時應暫時停藥或者減量用藥。

3.4 肝功能異常的護理 本組患者基本上沒自覺癥狀，囑患者每隔1～2w復查肝功能1次，及時發現病情變化。

3.5 間質性肺炎的護理

3.5.1 給患者安排一個良好的住院環境。增加舒適度，鼓勵家屬陪護增加患者安全感，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心和決心。

3.5.2 發熱的觀察和護理 密切監測體溫的變化，每2～4 h測量體溫1次并記錄，注意觀察體溫變化。患者畏寒、發冷時注意保暖，給以熱飲；體溫升高>38.5℃時及時予以降溫措施；及時更換汗濕的內衣褲防止受涼。

3.5.3 咳嗽的觀察和護理 嚴密觀察患者咳嗽的癥狀、體征、性質，咳嗽有無咳痰，痰液的顏色、性狀、氣味。指導患者適當飲水，補充水分，濕潤咽喉，減輕不適感。指導患者留取痰標本的方法。必要時氧噴予以消炎止咳化痰。

3.5.4 呼吸因難的觀察和護理 密切觀察患者胸悶、氣急的癥狀、體癥，予半臥位以擴大胸腔容量，減輕心肺壓力，減少靜脈回流，改善呼吸困難。由于患者低氧血癥，而低氧血癥可影響間質性肺炎的治療預后[3]，因此予以持續氧氣吸入4～6 L/min，密切觀察氧療效果，必要時面罩吸氧，爭取維持動脈血氧飽和度在90%以上。定期開窗通風，保持病室空氣新鮮。床邊心電監護，血氧飽和度監測，以密切觀察病情變化。

3.5.5 并發癥的觀察和護理 在治療過程中由于大劑量使用激素，患者出現一過性血糖增高。安慰患者，告知患者血糖升高可能出現的原因及轉歸，激素在間質性肺炎治療中的重要性。密切監測血糖變化，測毛細血管血糖4次/d（空腹、餐后2 h）。指導患者飲食治療的基礎上配合藥物治療。認真聽取患者主訴，觀察尿量變化，保持病室空氣新鮮，注意冷暖，預防感染。患者胸悶、氣急，喘咳劇烈，出汗且長時間半坐臥位，煩躁不適、皮膚磨擦，骨突及受壓處易致壓瘡。因此，皮膚護理尤顯重要，間斷皮膚壓瘡評分，低于16分有皮膚受損危險，應加強皮膚護理[4]。擦身1～2次/d，按摩受壓部位促進血液循環，預防壓瘡發生。

參考文獻：

[1] 陳吉占，戴嬡嬡，湯志強.小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑鹽酸埃羅替尼[J].中國新藥雜志，2005，14（10）：1227.

[2] 馬艷杰，毛燕欣.鹽酸厄羅替尼[J].中國新醫藥雜志，2007，16（11）：903.

[3] 李光.結締組織病相關的問質性肺疾病的研究進展[J].中國醫藥導報，2007，（36）：15.

[4] 黎嗣英.肝炎、腦梗死、深靜脈血栓合并壓瘡護理1例[J].中國臨床保健雜志，2008，11（2）：204.

編輯/許言