臍帶結扎的時機選擇對新生兒妊娠結局的影響

黃丹鈞，李素琴，張宣華，聶 敏，戴 斌

(玉環市人民醫院產科，浙江 玉環 317600)

新生兒窒息是圍產期新生兒致殘與死亡的主要原因，如何通過確切有效、科學、合理的干預方法以預防或降低新生兒窒息發生率并改善窒息患兒預后效果，仍是目前產科研究的重要課題。早期臍帶結扎是指在新生兒娩出后即刻直至生后1min內行臍帶結扎，而延遲臍帶結扎目前尚無準確的定義，通常被認為是新生兒生后1～3min，或者直至臍帶搏動停止之時。一般在胎兒娩出后，立即行臍帶結扎，但近年來已有研究表明[1]，胎兒娩出后即刻結扎臍帶，會減少新生兒血容量，使得貧血發生的風險提高。而新生兒延遲結扎臍帶后可明顯改善其心肺適應性，通常無需供氧與人工通氣，并且其可促使血容量和鐵儲備增加，且不會引起產后出血發生率的增加，因此具有諸多優越性，有助于獲得良好的新生兒臨床結局[2]。但目前國內外有關延遲臍帶結扎對新生兒復蘇等方面的影響尚未定論，為此，本研究將玉環市人民醫院3 719例足月新生兒作為研究對象，比較娩出后不同臍帶結扎時機(延遲結扎與即刻結扎)對新生兒窒息發生、復蘇成功和生后Apgar評分的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

將2016年1月至2017年6月于玉環市人民醫院產科出生的3 719例足月新生兒作為研究對象，進行回顧性分析。納入標準：①于本院入院分娩；②足月單胎妊娠；③胎齡37～42周；④新生兒出生體重為2.5～4.0kg；⑤無發育畸形；⑥孕產婦妊娠期無合并癥、并發癥者。排除標準：①伴有妊娠期高血壓疾病、糖尿病、感染、貧血等產前因素；②伴有羊水異常、胎膜早破、多胎妊娠者；③急產、早產、難產、臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎盤早剝等；④低出生體重兒(出生體重低于2.5kg)、巨大兒(出生體重高于4.0kg)；⑤伴有發育畸形者。其中，娩出后即刻結扎臍帶(10s)1 763例者為對照組，1 956例延遲結扎(2～3min)者為研究組。對照組男943例，女820例；陰道分娩1 227例，剖宮產536例；胎齡為37～41周，平均(38.67±0.96)周；出生體重為2.5～3.9kg，平均(3.32±0.45)kg。研究組男1 072例，女884例；陰道分娩1 245例，剖宮產711例；胎齡為37～42周，平均(38.35±0.89)周；出生體重為2.6～4.0kg，平均(3.25±0.35)kg。兩組新生兒性別、分娩方式、胎齡、出生體重比較，均無明顯差異(χ2/t值分別為0.45、0.24、0.19、0.54，均P>0.05)。本研究內容已通過本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

胎兒娩出后置于胎盤平齊或較胎盤低5～10cm水平。其中，對照組胎兒娩出后10s內進行臍帶結扎處理。研究組中剖宮產者，于產婦腿上放置無菌盤，鋪上無菌巾，將娩出胎兒置于無菌盤上；而陰道分娩者在胎兒娩出后置于產婦雙腿下方產床上。無需復蘇的新生兒在常規清理呼吸道后，擦干全身，并給予保暖，于娩出后2～3min進行臍帶結扎處理；對復蘇新生兒則采取常規復蘇，且在娩出后2～3min時進行臍帶結扎處理。對復蘇成功者，在新生兒臍帶結扎后，移至輻射臺上以進行復蘇后常規護理；對3min以上復蘇失敗者，不宜搬動新生兒，并于產床旁完成復蘇操作。

1.3新生兒窒息及復蘇成功的判斷標準

根據Apgar評分，1min Apgar評分低于7分者即可判為新生兒窒息，其中評分4～7分者為輕度窒息，0～3分者為重度窒息，而5min Apgar評分超過7分者為復蘇成功[3]。

1.4觀察指標

記錄兩組新生兒窒息發生率、復蘇成功率，并記錄窒息新生兒出生后1min、5min Apgar的評分情況。

1.5統計學方法

將各組相關數據錄入SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，其中計量資料用(χ±S)表示并采用獨立樣本t檢驗，而計數資料用百分率(%)表示，則用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組新生兒窒息發生率的比較

在3 719例足月新生兒中，新生兒窒息300例，發生率為8.07%(300/3 719)。其中，研究組新生兒窒息總發生率顯著低于對照組(χ2=5.79，P<0.05)；但兩組輕、重度窒息發生率比較，均無明顯差異(χ2值分別為0.76、0.79，均P>0.05)，見表1。

2.2兩組復蘇成功率比較

研究組出生后5min總復蘇成功率(89.80%，44/49)與對照組(80.08%，201/251)比較，并無明顯差異(χ2=0.65，P>0.05)。兩組輕度和重度窒息新生兒復蘇成功率比較，均無明顯差異(χ2值分別為0.11、0.15，均P>0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒窒息發生率的比較[n(%)]

2.3兩組窒息新生兒1min、5min Apgar評分的比較

研究組新生兒出生后1min Apgar評分與對照組比較，無明顯差異(t=0.97，P>0.05)；而研究組5min Apgar評分較對照組顯著升高，有顯著差異(t=2.84，P=0.01)，見表2。

表2兩組窒息新生兒1min、5min Apgar評分的比較(分，χ±S)

Table 2 Comparison of 1min and 5min Apgar scores

between two groups of neonates with asphyxia (score,χ±S)

3討論

3.1新生兒窒息發生率及危害性

新生兒窒息是新生兒常見病癥及死亡的主要原因。據報道，在早期新生兒死亡原因構成中，新生兒窒息約占15%。胎兒所需氧氣是經胎盤自母體血液輸送至胎兒血液中[4]。而胎兒娩出后則通過肺部獲得氧氣，且大部分新生兒能夠正常過渡至此階段。但部分新生兒在分娩前、分娩時及娩出后可能會出現諸多困難，阻斷胎盤循環正常過渡至肺循環的階段，使得肺泡內充滿液體而不是空氣，最終不能正常獲得氧氣。這時若立即進行臍帶結扎，會因尚未充分建立肺通氣而影響新生兒肺血管阻力，進而減少肺血流，并且，亦會減少左心室氧合的回流血量。所以，新生兒出現窒息時使得左心室排出量減少，進而減少毛細血管網的血流量，使得組織灌注明顯不足，嚴重時會引起器官系統損傷。因此，預防或減少新生兒窒息發生率，減輕窒息嚴重程度，改善新生兒生存質量，顯得尤為重要。

3.2胎兒娩出后臍帶結扎時機的爭議

目前，國內外有關胎兒娩出后臍帶結扎時機的看法不一，既往多數觀點認為胎兒娩出后應立即進行臍帶結扎，因其有助于新生兒復蘇與管理第三產程，并且有助于降低高膽紅素血癥與紅細胞增多癥的發生率[5]。但有研究認為，適當推遲臍帶結扎的時間對新生兒大有裨益，有助于提高新生兒期血紅蛋白水平，增加血清鐵儲備，降低新生兒貧血發生率，同時不會增加母嬰不良結局的風險[6]。

3.3胎兒娩出后不同臍帶結扎時機對新生兒復蘇的影響

遠離母體的復蘇需要立即結扎臍帶，但阻斷新生兒所需額外血容量，而血容量不足可引起組織灌注減少，進而加重缺氧和窒息嚴重程度。故有研究表明，新生兒窒息需立即復蘇時，應在具備臍帶完整的條件下行正壓通氣，若尚未剝離胎盤，此時新生兒仍可通過胎盤與胎兒血循環獲得一定的氧氣[7]。而臍帶推遲結扎可增加血容量，使得窒息新生兒獲得穩定的血流動力學平衡，改善休克狀態，確保臟器組織的血流灌注，亦可減輕缺氧程度，減輕諸多臟器功能的損傷[8]。另有研究認為，臍帶推遲結扎可使新生兒獲得良好的心肺適應性，通常無需人工通氣，胎兒存活率高于即刻結扎者，并且其嚴重營養不良及腦損傷等不良事件發生率較即刻結扎者明顯減少[9]。

本研究3 719例足月新生兒中，新生兒窒息300例，發生率為8.07%。其中，研究組新生兒窒息總發生率顯著低于對照組；但兩組輕、重度窒息發生率的比較，均無明顯差異。結果提示，相比娩出后即刻結扎，延遲結扎臍帶2～3min能夠明顯減少新生兒窒息發生率。并且，本研究發現，研究組出生后5min總復蘇成功率(89.80%)與對照組(80.08%)比較，并無明顯差異。兩組輕度和重度窒息新生兒復蘇成功率的比較，均無明顯差異。研究組1min Apgar評分與對照組比較，并無明顯差異；而研究組5min Apgar評分較對照組顯著升高，與既往研究報道相符[10]。結果提示，延遲結扎臍帶2～3min較即刻結扎者更能夠改善窒息新生兒復蘇效果，有助于改善新生兒臨床結局和提高存活質量。

綜上所述，相比娩出后即刻結扎，延遲結扎臍帶2～3min能夠明顯減少新生兒窒息發生率，其對改善新生兒臨床結局具有重要的促進作用。

[參考文獻]

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