老年病人術后發生譫妄的預防與治療

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0509-01

隨著社會發張，人的壽命延長，接受重大手術的高齡患者日益增加。老年患者術后譫妄的發生也明顯增多。

譫妄 - 概述

譫妄是綜合醫院中常見的一種腦器質性綜合征。由于其病情表現較重，具有一定的生命危險，所以應給予重視。譫妄在夜間趨向于更嚴重，注意力不集中，語言不連貫，失眠，白天困倦思睡，睡眠和醒覺周期不規則，精神運動性活動增加或減少，對知覺和夢境難于鑒別。譫妄經常發生于老年人，它可由術后，藥物或酒精戒斷，慢性腎、肝、肺或心臟衰竭，感覺或睡眠缺失，不能活動，或發熱所引起。而在ICU病房的老年病人發病率很高。

一臨床表現

老年人手術后譫妄通常在術后5 d 內發生，按發生時間將手術后譫妄分為兩種，一是手術后當日發生，可能與麻醉狀態尚未清醒有關；另一是術后1 ～ 5 d 內發生[1]，我們主要探討后者。手術后譫妄可分為兩種亞型：興奮、反應警覺的活動過度型（hyperactive）和嗜睡、反應降低的活動減退型（hypoactive），后者發生率約占一半，但卻常被忽視，實際上后者的認知能力受損更重、住院時間更長。

二致病因素

1 術前緊張 患者緊張恐懼心理是引發術后譫妄的重要因素。徐恩美等[4]的調查顯示，患者術前非常緊張，憂慮過度，造成晚間失眠。因此，患者術前處于心理應激狀態。任艷萍等[5]報道，內向性格、生活事件量表評分與譫妄發生密切相關，性格內向者一般對患病心理壓力大，容易產生急性應激反應。

2 感染 老年人軀體疾病較多，免疫力下降，導致感染從而誘發譫妄[2]。臨床上以無癥狀呼吸道、泌尿道感染多見。周秋英[6]報 道4例患者術前因前列腺增生尿潴留導致尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀，導致術后出現譫妄。

3 代謝障礙 血漿蛋白降低及肌酐、尿素氮增高是譫妄的危險因素[3]，這些毒素可損害腦細胞的新陳代謝功能，致使腦細胞交換信息的功能受損。而水電解質紊亂、低氧血癥使腦血流量降低，葡萄糖代謝功能降低使腦組織對缺氧敏感性增高導致譫妄。

4疼痛 疼痛是機體對具有傷害性刺激的反應，持續疼痛可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，引起生理功能紊亂，最明顯、最直接影響到睡眠的時間和質量[6]。術后疼痛是譫妄發生的危險因素之一。

5 手術創傷 由于手術創傷引起失血、體液丟失，患者的生理內環境被破壞，術后機體處于應激狀態。徐恩美等[8]認為脊柱和關節的大手術、創傷大、時間長、出血多，引流中還有體液丟失。由于老年患者自我調節功能減退，不能及時調節內環境的穩定，可出現異常應激反應，導致譫妄發生。

6 術后的特殊體位 手術后患者體位需要暫時固定，如髖關節置換后皮牽引，頸椎術后頸托固定，有時術后傷口局部軟組織緊張及痙攣致疼痛均使患者感到不適，加之身體監測儀器及輸氧管、輸液管、導尿管等的影響，患者夜間容易產生幻覺，導致譫妄發生。

三預防和治療

預防手術后譫妄需要內科、外科、麻醉科的醫護人員的共同努力。

1.心理干預 對擇期手術的患者，護理人員應熱情周到，向患者介紹治療過程及術后可能發生的并發癥、成功病例以及注意事項，使患者保持最佳心理狀態。同時，教會患者自我催眠術，說明良好睡眠對疾病康復的重要性[7]。另外，認真細致地做好術前準備，制訂術后護理計劃。術前對患者全身情況好充分評估，提高患者對手術的耐受力。

2.術式和麻醉方式的選擇 老年患者全身情況較差，重要器官代償機能低下，手術的耐受性差，要選擇有效而簡單的術式，盡可能減少手術創傷和術中出血，縮短手術時間。麻醉方式應盡可能簡單，鎮痛效果要完全。由于老年人對藥物反應敏感，而且代謝或腎功能異常也使藥物的半衰期延長，所以麻醉用藥要慎重。術中使用脈搏血氧飽和度監控有利于發現和治療低氧血癥。盡量不用或少用中樞性抗膽堿能藥物（如阿托品、東莨菪堿和氟安定）。有研究表明，用外周性膽堿能拮抗劑如葡萄糖吡咯）代替阿托品能夠有效地減少術后譫妄的發生率。

3.術后嚴密觀察患者的生命體征和精神狀態的變化，護士應守護在病人身旁，加強護理，防止墜床，保持病房安靜，減少周圍環境對患者的刺激，尋求家屬配合[9]。術后患者生命體征穩定后，盡可能從ICU移回病房，在ICU患者見不到親人的孤獨會使患者出現煩躁或抑郁，容易發生譫妄。回病房后見到親人以及和親人的交談會明顯減少譫妄的發生。

4. 麻醉恢復期盡量減少不良刺激 使清醒平順。加強術后疼痛治療，保證患者充分睡眠。重視術后患者心理護理，保持患者術后恢復期心理穩定。加強術后監測和治療，避免術后并發癥出現。注意改善病室環境，營造安靜舒適氛圍。

5.藥物治療對出現譫妄癥狀的患者進行藥物治療是必要的，目的是鎮靜、控制精神狀態、改善睡眠。但所用藥物的劑量應小于功能性精神障礙患者所用劑量，避免使用長效鎮靜劑和可能導致譫妄加重的藥物，并應盡量避免復雜用藥。

6.出院后護理：Levkoff 等報道出院時僅有5%譫妄患者痊愈，80%患者的注意力和定向力障礙殘留6 個月以上，一小部分患者從此會逐漸喪失生活自理能力，因此出院后護理也是完整治療的一部分，其重點是減少危險因素，消除殘余的功能損害。

參考文獻

[1]李娜，許秀峰。老年患者術后譫妄的研究進展《航空航天醫藥》2008，12。

[2]王曉濱，黃公怡，李維斌.老年患者手術后譫妄的預防和治[J].中華老年醫學雜志.

[3]盧世臣，張曉艷.老年性澹妄病人的護理[J].山東精神醫學，2001，14

[4]徐恩美，唐文巧，懷向榮，等.老年骨折患者術后譫妄的原因分析及護理[J].現代預防醫學，

[5]任艷萍，蔡焯基，馬辛，等.老年性譫妄臨床特征及相關因素分析[J].中國神經精神疾病雜

[6]張永樂，竇東梅，張世清，等.老年患者術后譫妄危險因素分析[J].中國全科醫學，2006，9

[7]汪靜.老年人術后譫妄的護理[J]貴州醫藥，2005，29（3）：226.

[8]茹選良，陳天國，郝毅，等.老年骨折患者手術后譫妄的臨床特點及治療[J].骨與關節損傷雜志，2004，19