肺部真菌感染的CT診斷

【摘要】 目的 探討肺部真菌感染的CT特征性表現(xiàn)及診斷價(jià)值。 方法 回顧性分析30例經(jīng)痰液檢查、病理組織學(xué)確診的肺部真菌感染的CT表現(xiàn)。 結(jié)果 肺部真菌感染影像學(xué)表現(xiàn)多樣：曲霉菌球，結(jié)節(jié)灶，團(tuán)片影或伴空洞，斑片病灶。結(jié)論 CT檢查有較高的密度分辨率，能夠清晰觀察病灶形態(tài)，對(duì)真菌感染病灶有較好的提示，因此CT檢查必不可少。

【關(guān)鍵詞】 真菌感染 肺疾病 體層攝影

【中圖分類號(hào)】R379 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0496-02

今年來(lái)隨著抗生素、激素、免疫抑制劑等細(xì)胞毒性藥物的大量使用，致使人體正常菌群失調(diào)，機(jī)體免疫功能降低，因此機(jī)遇性真菌感染的幾率有所增加，肺部作為最易感臟器，占內(nèi)臟真菌感染的60%。本文對(duì)我院2008年10月至2014年3月期間具有完整臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理組織學(xué)及CT檢查資料的30例肺真菌感染進(jìn)行回顧性分析，探討其診斷和鑒別診斷，以進(jìn)一步提高對(duì)本病CT表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，以提高診斷準(zhǔn)確率。

1.材料與方法

本組30例中，男18例，女12例，年齡35—73歲，平均年齡50歲，肺曲霉菌感染15例，肺隱球菌感染10例，肺念珠菌感染5例，患者多以咳嗽、咯血為主要臨床癥狀，亦可有發(fā)熱、胸痛，大部分病人化驗(yàn)檢查無(wú)特殊。

檢查方法：所有患者均行胸部后前位X線片及CT掃描，使用GE1600CCT機(jī)與GEBrightsepeed螺旋CT機(jī)，行橫斷掃描，層厚5-10 mm，層距5-10mm，掃描范圍從肺尖至肺底，所有區(qū)域均加高分辨薄層掃描，其中19例行增強(qiáng)掃描，常規(guī)平掃后增強(qiáng)掃描，普通CT靜脈團(tuán)注碘海醇80ml后立即掃描，螺旋CT高壓靜脈注射碘海醇100ml，速率2.5—3ml/s，注射后30s掃描，分別采用肺窗和縱隔窗觀察。

2.結(jié)果

本組病例X線胸片均呈異常表現(xiàn)，CT檢查顯示病灶主要分布于兩肺外帶，且多位于支氣管血管束周邊。其中18例病灶局限于單側(cè)，12例病灶散發(fā)于雙側(cè)，呈跨段、葉分布。

CT表現(xiàn)：15例肺曲霉菌病中有10例表現(xiàn)為曲霉菌球，空腔或空洞內(nèi)孤立性球形贅生物，密度較均勻，邊緣光整銳利，呈球形或橢圓形，大小2-3cm，邊緣可見(jiàn)新月?tīng)钔噶翈?，贅生物在空腔或空洞?nèi)隨著體位改變而改變其位置關(guān)系；3例表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)（或腫塊），周邊可見(jiàn)斑片狀影；2例表現(xiàn)為一側(cè)肺上葉不張，其中一例見(jiàn)右肺上葉支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)狀充盈缺損，右肺上葉不張，增強(qiáng)掃描見(jiàn)支氣管內(nèi)新生物呈明顯環(huán)形強(qiáng)化。10例隱球菌病中有7例表現(xiàn)為多個(gè)肺葉團(tuán)片狀陰影，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)空洞，另3例表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肺外帶多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，結(jié)節(jié)中見(jiàn)空泡，周圍呈“暈征”，臨近胸膜似有凹陷，其中1例誤診為肺癌。5例念珠菌肺炎均表現(xiàn)為兩肺多發(fā)病變，其中3例表現(xiàn)為兩中下肺散在分布斑片狀影，密度不均，邊緣模糊，一側(cè)或兩側(cè)胸腔少量積液；另2例表現(xiàn)為兩肺彌漫混合病變，滲出、實(shí)變與結(jié)節(jié)影混合存在。

3.討論

肺部是真菌感染最常見(jiàn)的靶器官之一，且絕大多數(shù)為條件致病性真菌，以曲霉菌和隱球菌最常見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，真菌侵入肺組織后將引起一系列的炎癥反應(yīng)，急性反應(yīng)的基本病理改變包括凝固性壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、膿腫形成；慢性炎癥反應(yīng)包括肉芽腫和肺纖維化[1]。今年來(lái)，肺部真菌感染發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，常規(guī)X線胸片檢查不僅缺乏特異性，敏感性也差。CT檢查的敏感性和特異性均明顯優(yōu)于X線片，當(dāng)X線片陰性時(shí)，CT檢查可顯示病變，甚至60%的患者CT檢查較X線胸片提前5d發(fā)現(xiàn)異常。因此，國(guó)外均提倡早期行CT檢查[2]。

肺部真菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多變，可呈多種形態(tài)改變，其CT表現(xiàn)不具特異性，但有以下特點(diǎn)：（1）好發(fā)部位為兩中下肺野，病灶可單發(fā)或多發(fā)，表現(xiàn)為肺內(nèi)散在不規(guī)則的形態(tài)各異的浸潤(rùn)性病變[3]，常累及多個(gè)肺葉。（2）病灶形態(tài)以肺炎型、結(jié)節(jié)型多見(jiàn)，并可混合存在。肺炎型為真菌侵入氣道感染所致，經(jīng)血播散時(shí)肺組織出現(xiàn)滲出、壞死，CT表現(xiàn)為粟粒及多發(fā)小斑片狀影。（3）病變周圍出現(xiàn)暈圈征象多見(jiàn)，即使是結(jié)節(jié)病灶甚至鈣化病灶，其周圍有時(shí)也可見(jiàn)磨玻璃暈圈，產(chǎn)生次征的原因可能是病變?nèi)蕴幱诨顒?dòng)期，肺泡內(nèi)有出血[4]。（4）可有鈣化，常伴有空洞或空腔，其內(nèi)可見(jiàn)曲菌球。（5）增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。

曲菌球?yàn)榉吻≥^具有特征性的一種，好發(fā)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫等原發(fā)病的基礎(chǔ)上，CT上有為薄壁空洞中出現(xiàn)曲菌球且與周圍有一定的間隙，并可隨體位移動(dòng)而變動(dòng)，曲菌球與空洞壁間見(jiàn)新月征。其病理基礎(chǔ)為曲菌絲、纖維、黏液混合成團(tuán)，寄生在肺部的空洞病變內(nèi)，它的存在是曲菌球感染的可靠依據(jù)。慢性壞死型曲菌病表現(xiàn)為肺上葉或下葉背段滲出性陰影，可見(jiàn)肺內(nèi)有空洞陰影，僅半數(shù)患者可見(jiàn)典型曲菌球樣陰影，表現(xiàn)無(wú)特異性，與活動(dòng)性肺結(jié)核難以鑒別。侵襲性肺曲菌球病臨床癥狀重，死亡率高，其病理改變主要是曲菌絲堵塞局部肺血管，胸膜下出血性肺梗死，因此患者會(huì)出現(xiàn)胸痛和咳血等癥狀。本組30例肺真菌病中11例出現(xiàn)典型曲菌球者得以及時(shí)明確診斷，其余19例在就診早期均誤診為肺癌或其它肺部感染。

Zinck等[5]回顧性分析11例肺隱球菌病，10例表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，直徑多在6-20mm之間。應(yīng)可凈等[6]分析了14例非HTV感染者肺隱球菌病發(fā)現(xiàn)。多數(shù)病例結(jié)節(jié)和肺塊周邊多有磨玻璃樣模糊影即“暈征”。本組10例隱球菌感染病例中，7例表現(xiàn)為支氣管浸潤(rùn)性病變，多個(gè)肺葉內(nèi)團(tuán)片狀陰影，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)空洞；另3例表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)下肺葉外帶多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，結(jié)節(jié)中見(jiàn)空泡，周圍呈“暈征”，臨近胸膜似有增厚凹陷，其中一例誤診為肺癌。

念珠菌性感染病理上以肺亞段或肺小葉實(shí)變?yōu)橹?，CT表現(xiàn)為兩下肺多發(fā)小斑片狀或不規(guī)則片狀影，邊緣不清，部分病灶可見(jiàn)壞死及空洞形成、本文3例表現(xiàn)為兩中下肺散在斑片狀影，密度不均，邊緣模糊，并有少量胸腔積液。另2例表現(xiàn)為兩肺彌漫性混合病變，滲出、實(shí)變與結(jié)節(jié)影混合存在。所有5例患者剛?cè)朐簳r(shí)臨床及X線胸片均誤診為一般肺部感染，常規(guī)抗炎治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)后，行纖維支氣管鏡檢或真菌培養(yǎng)確診為念珠菌性感染。

總之，肺真菌病影像學(xué)表現(xiàn)多樣，除了肺曲菌病CT上有薄壁空洞或空腔中出現(xiàn)曲菌球且與周圍有一定的間隙，并可隨體位移動(dòng)而變動(dòng)，曲菌球與薄壁空洞或空腔間見(jiàn)新月征，為肺曲菌病較具有特征性的一種表現(xiàn)。肺真菌病的“暈征”有提示作用外，大部分肺真菌病無(wú)明顯影像學(xué)特異性。但總結(jié)本文病例發(fā)現(xiàn)肺真菌感染常有病灶多樣性，即結(jié)節(jié)或腫塊合并空洞與炎性滲出性改變并存，常多葉分布，人體免疫功能降低，病灶吸收慢，且臨床表現(xiàn)抗炎治療無(wú)效，常提示有肺真菌病可能，但明確診斷需經(jīng)支氣管鏡、病理組織學(xué)或細(xì)菌學(xué)證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]周康榮.胸部頸面部CT[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社.1996：90.

[2]劉士遠(yuǎn)，薛峰.重視肺部機(jī)遇性真菌感染的影像診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2009，43（1）：6-7

[3]許達(dá)生，陳君祿，黃兆民，主編.臨床CT診斷學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，1998.129-133

[4]金莉莉，楊光釗.原發(fā)性肺組織胞漿菌病的CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2009，43（1）：23-25.

[5]Zinck SE，Leung AN，F(xiàn)rost M.Pulmonary cryptococcosis：CTand pathologic Findings[J].J Comput Assist Tomogr.2002，26（3）：330-334

[6]應(yīng)可凈，江立斌，胡紅杰，等.非人類免疫缺陷病毒感染者肺隱球真菌病14例影像學(xué)分析[J].中華放射學(xué)雜志，2006，40（1）：104-105.