人工流產術導致子宮穿孔病例分析

【摘要】人工流產是大多數育齡期女性不得不面對的一個現實，它是避孕失敗后懷孕早期所采取的一種用人工方法終止妊娠的補救措施。近年來隨著人們性意識的改變，由于優生及未婚先孕等原因，做人流產手術的女性日趨增多，且年齡亦有逐年降低的趨勢。人工流產作為一種補救措施并不是絕對安全的，具有一定的并發癥及不良后果，其中子宮穿孔為人工流產中較為嚴重的并發癥。作為婦產科醫生如何診治子宮穿孔尤為重要。

【關鍵詞】人工流產；子宮穿孔

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0571-02

人工流產術是指妊娠14周以內，因疾病、防止先天性畸形兒出生、遺傳病及非法妊娠等原因而采用人工終止妊娠的手術[1]。人工流產可分為手術流產與藥物流產兩種方法。手術流產又分為負壓吸引術與鉗刮術。負壓吸引術適用于6～10周之內的妊娠，而鉗刮術適用于11～14周的妊娠。在哺乳期、剖宮產術后2年內、子宮畸形、感染性子宮、過度傾屈子宮等情況妊娠人工流產易發生子宮穿孔。隨著超聲技術在人工流產術前的常規應用及藥物流產方法的不斷完善，剖宮產術后、畸形等特殊情況子宮的認識，子宮穿孔的發生已普遍降低。及時發現并正確處理能遏制事故的發生，減輕受術者的痛苦和心理壓力。

1 臨床資料

例1，女，30歲，因停經53天要求流產，于2000年3月8日來站。患者孕3產1，現哺乳，查尿HCG、超聲、婦科檢查符合妊娠月份，子宮后屈，用7號擴張器因有阻力，用力后感突然失去阻力，繼續進入呈無底感，患者感下腹劇痛，擬診子宮穿孔。退出擴張器，宮旁注射縮宮素20u，留站觀察，并給予抗生素、縮宮素治療，5天后在超聲監測下進行人工流產，手術順利，術后觀察3天無異常，出站。例2，女，25歲，因停經45天要求人工流產術，于2008年3月24日來我站，患者孕2產1為剖宮產術后一年，查尿HCG、超聲、婦科檢查符合妊娠月份，婦檢子宮前傾前屈位，如孕40天+大小，常規消毒后，行負壓吸宮術。術中較順利，患者未出現劇烈腹痛，術后給予常規處理。于吸宮術后10小時患者出現腹痛，腹脹，來我站就診。立即給予腹部超聲檢查，提示子宮后方可見大量液性暗區，最深處為4厘米，擬診斷為子宮穿孔，遂行剖腹探查術。術中見損傷部位在子宮峽部，行修補術，手術順利，7日出院。半年后隨訪未見異常。

2討論

2.1子宮穿孔的原因。宮腔手術系非直視下操作，全憑術者的感覺及經驗，許多關鍵環節尤需恰當掌握，探針、宮頸擴張器、吸管、刮匙或卵圓鉗等均可致子宮穿孔。其發生的原因有，部分術者為缺乏經驗的新手，術前對子宮大小、位置、傾屈度檢查不清或判斷錯誤、手術操作不夠輕柔；或宮腔內容物近乎吸凈而吸管移動范圍過大，吸引負壓過高，對生理特點、病理性特征不能正確掌握，如妊娠子宮、哺乳期妊娠子宮較柔軟脆弱易發生損傷，反復人工流產且手術間距時間短，畸形子宮，剖宮產后瘢痕子宮也易造成穿孔等，沒有足夠重視而造成事故，醫生的估計和實際的子宮大小、位置有差距常是子宮穿孔的重要因素。

2.2穿孔的臨床表現。在探宮腔或宮腔操作時，突然感到失去宮壁阻力或感器械進入宮腔呈無底洞感，即深度遠遠超過妊娠子宮月份[2]。子宮穿孔后臨床表現與子宮大小、有無血管損傷、有無內臟損傷及損傷程度有關。如探針穿孔小并無內出血，患者可無任何感覺，如卵圓鉗、刮匙或吸管吸引動作穿孔，一般癥狀較重，受術者突然感到下腹部劇烈撕裂樣疼痛，如果見到脂腸球或腸管組織則子宮穿孔診斷無疑。一旦證明內臟損傷應立即剖腹探查。

2.3處理。一旦發生子宮穿孔，應立即停止手術，并觀察患者有無內外出血現象及有無內臟損傷表現，處理方法則根據穿孔、致傷器械、有無出血、宮腔內是否有胚胎組織殘留、是否有損傷其他臟器、患者全身情況及患者對今后的生育要求全面考慮決定。（1）如穿孔較小，受術者無異常表現，流產已完成者，可應用抗生素、縮宮素觀察4～6h，無異常離站，電話隨訪3天。流產已進行一部分且有陰道流血者，可應用縮宮素，請有經驗的醫師避開穿孔部位用吸管一次完成吸宮或在超聲監視下吸宮，術后留治觀察。流產尚未進行者，可應用抗生素，縮宮素觀察1周后重新手術。保守治療觀察者有嚴重感染不能控制時應剖腹探查。（2）對卵圓鉗穿孔較大且在宮底或宮角并發內出血，可在剖腹直視下經陰道或經腹清宮后修補穿孔，對穿孔大而復雜患者又無生育愿望，則無需清宮直接行子宮切除術。（3）如見大網膜拉出，觀察無明顯出血，碘伏消毒后送回宮腔，應用抗生素、縮宮素1周后，請有經驗醫師在超聲監視下行刮宮術，術后觀察一周。（4）如有腸管損傷、闊韌帶損傷，應剖腹探查，根據損傷程度修補或切除，腸內容物必須清理干凈，止血要徹底，探查一定要仔細，不能滿足于無明顯穿孔處修補，應想到另外損傷的可能，以免延誤治療搶救時機。

3小結

子宮穿孔為人工流產中較嚴重的并發癥，哺乳期、剖宮產術后2年內、畸形子宮、感染子宮、過度傾屈子宮等情況妊娠人工流產時容易發生子宮穿孔，其后果可發生內出血、感染及臟器損傷，處理不及時可發生生命危險。通過以上病例分析，術前應詳細了解孕產史，在進行宮腔操作時必須嚴格執行操作規程，查清子宮大小、位置和軟硬度，注意有無畸形，否則器械進入宮腔方向不明，術者心中無數，很容易引起子宮穿孔甚至出現嚴重的并發癥，子宮前屈、后屈者，應糾正至中位，操作時做到穩、準、巧，器械的彎曲度應與子宮縱軸相一致，所以必須查清子宮情況，對極度前屈、后屈的子宮要盡可能用手法或宮頸鉗向外牽引減少屈度至中位后再操作，如子宮不能拉成水平位則可采取下述方法彌補手術操作中的困難：受術者子宮后屈，術者應采取高坐位，使肩部水平高于受術者腹部水平，并向上向外提拉宮頸，然后進行操作。受術者子宮前屈，術者則取低坐位并向后向外提拉子宮，這樣可以使宮頸與宮體之間的屈度變小或變直，方便器械進入，避免發生穿孔。如遇子宮過軟，可先注射宮縮劑后再吸宮。宮頸堅韌時可應用局麻。術前必須詳細詢問病史，手術時應謹慎，要輕柔，切勿粗暴。探針、宮頸擴張器不能探進宮腔時或感到阻力較大時，決不可強制擠入，吸管負壓太大而吸管吸住宮壁時，切勿強行牽拉，以免造成損傷。應當首先解除負壓，然后移動吸管。若用吸管自覺已吸凈胚胎組織時，不要再重復吸某處宮壁，以免在此處出現損傷。

參考文獻

[1]樂杰.婦產科學，第6版.北京：人民衛生出版社，2004，398-400

[2]劉新民.婦產科學手術，第3版.北京：人民衛生出版社，2004，1027-1028.