上頜竇穿刺聯合藥物灌洗治療慢性化膿性上頜竇炎的療效觀察及護理體會

【摘要】目的 觀察上頜竇穿刺藥物灌洗治療慢性化膿性上頜竇炎的療效。方法 186例慢性化膿性上頜竇炎患者均采取上頜竇穿刺并用藥物沖洗。結果 有效率90% 。討論 上頜竇穿刺藥物灌洗治療慢性化膿性上頜竇炎有較好療效，有利于鼻及鼻竇生理功能的維護和改善。

【關鍵詞】 上頜竇炎；上頜竇穿刺；藥物；灌洗；護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0075-02

慢性鼻竇炎是鼻竇黏膜的化膿性炎癥， 嚴重者可累及骨質、周圍組織和鄰近器官， 從而出現嚴重并發癥[1]， 慢性鼻-鼻竇炎臨床上以上頜竇炎常見，上頜竇炎多系厭氧菌和包括耐藥金黃色葡萄球菌在內的厭氧菌混合感染， 且厭氧菌多占優勢，劉爭等人[2]的觀察表明， 成人慢性上頜竇炎的細菌學表現為多菌胞感染及厭氧菌和需氧菌的混合感染。目前治療慢性化膿性上頜竇炎的主要方法為藥物治療、上頜竇穿刺沖洗法及手術治療，而對于藥物治療沒有效果而又不愿意進行手術的患者， 通常采用上頜竇穿刺方法治療。上頜竇穿刺沖洗術是針對上頜竇炎性病變時竇腔蓄膿， 用穿刺針從下鼻道透過骨壁進入上頜竇空腔， 注入沖洗液沖洗出膿液的方法， 具有診斷和治療的雙重作用[3]。

1 資料

選擇2013年2月—2014年2月我院門診患者口述癥狀為鼻塞、流涕，頭昏， 嗅覺減退，記憶力衰退，均經鼻竇 X 線攝片或 CT檢查， 并按鼻竇炎診斷標準確診為慢性化膿性上頜竇炎的患者186例，男性108例，女性78例：雙側112例，單側76例，年齡在14～60歲，平均年齡33歲，病程1～3年，平均1.5年。此組病例無上頜竇穿刺禁忌癥，全部都在表麻下行上頜竇穿刺沖洗。

2 方法

2 1 操作前掌握適應證及禁忌證 詳細詢問病史及過敏史，嚴格掌握穿刺指征：凡患血友病、白血病或其他出血性疾病的患者禁止穿刺，高血壓、各種心臟病、急性上頜竇炎、6歲以下兒童或空腹、月經期患者謹慎穿刺[4]。

2 2 操作過程

第一步：鼻粘膜表面麻醉：患者取坐位，先用1%麻黃素收縮下鼻甲和中鼻道粘膜，再用浸有1%丁卡因的棉片置入下鼻道外側壁20分鐘，距下鼻甲前端約1-1.5cm的下鼻甲附著處稍下部位，此處骨壁薄，便于進針。

第二步：穿刺入竇 在前鼻鏡窺視下，用75%酒精消毒進針部位及面部，將上頜竇穿刺針尖端引入穿刺部位，針尖斜面朝向鼻中隔，針之方向對向同側耳尖部和眼外疵夾角，此夾角是上頜竇穿刺較安全區域，稍加用力轉動即可穿通骨壁，針進入竇內時有“落空感”。

第三步：沖洗竇腔 穿刺成功后便可沖洗竇腔，患者頭前傾，使穿刺側稍轉向下方。一手固定針柄，另一手拔出針芯，接上20ml注射器，回抽檢查有無空氣或膿液，以確定針尖端是否在竇腔內。然后徐徐注入甲硝唑氯化鈉注射液100ml（四川科倫藥業股份有限公司生產，國藥準字H20044011）沖洗，如上頜竇內積膿，即可隨甲硝唑液一并經竇口自鼻腔沖出。連續沖洗，直至膿液沖凈后，注入克林霉素磷酸酯0.75g（珠海億邦制藥股份有限公司生產，國藥準字H20067877）+地塞米松磷酸鈉注射液20㎎（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020036）。沖洗完畢，將針芯插回針柄 ，按逆進針方向退出穿刺針。每5～7天治療一次，1～3次為一個療程。

2.3操作中護理方法及注意事項

2.3 1護理工作者應及時做好患者的心理護理，操作之前向患者說明操作的全過程[5]，取得患者的配合。防止患者恐懼又長又粗的穿刺針而產生緊張、恐懼、焦慮心理[6]。過度的緊張與恐慌，會通過血管迷走神經反射促使血管擴張，血壓下降，進而使腦的血供不足；一旦腦血流中斷6～10s即可使意識喪失而出現暈厥[7]。

2.3 2穿刺部位及方向要準確，用力要適中，一旦有“落空感”即刻停止繼續向深部進針。

2.3 3切忌注入空氣，防止空氣栓塞。

2.3 4注入藥液時，如遇阻力，說明針尖可能不在竇內或在竇壁粘膜中，應調整針尖位置和深度，再行試沖，如仍有較大阻力，應即停止；有時因竇口阻塞亦可產生沖洗阻力，如能判斷針尖確在竇內，稍稍用力即可沖出，如仍有較大阻力，亦應停止。

2.3 5沖洗時應密切觀察病人眼球和面頰部，如病人述眶內脹痛或眼球有被擠壓出的感覺時應停止沖洗，若發現面頰部腫起時亦應停止沖洗。

2.3 6穿刺過程中病人如出現昏厥等意外，應即停止沖洗，爬出穿刺針，讓病人平臥，密切觀察并給予必要處理。

2.3 7拔出穿刺針后，一般無需處理，若遇出血不止，可在穿刺部位用1%麻黃素棉片壓迫止血。

2.3 8若發生氣栓，應急置病人頭低位和左側臥位（以免氣栓進入顱內血管和動脈系統，冠狀動脈），并立即給氧及采取其他急救措施。

2.4術后護理及注意事項

術后觀察病人30分鐘無出血方可離開醫院，囑病人盡量少做低頭動作，防止因竇腔壓力過大而出血；一周內禁擤鼻動作，鼻腔不能進水，防止出血和感染；穿刺當日進溫涼飲食，可冷敷穿刺側面部促進止血；如出現大量出血切勿咽下，就近醫治。

3 結果

3 1 療效標準 參照文獻[8]標準進行療效評定。顯效： 鼻塞、 頭痛、 流膿涕等自覺癥狀消失， 鼻腔及竇內沖出液無膿性分泌物， 鼻竇片提示未見異常； 好轉：自覺癥狀明顯改善， 竇內沖洗液有混濁， 鼻竇片未完全恢復正常； 無效： 治療前后的癥狀、 體征及鼻竇片無明顯改變。

3 2 治療效果本文186例顯效98例（ 53%） ，好轉69例（37%） ，無效19例（10%） ，總有效率90% （ 見表） 。

4討論

近年來，部分醫院過分追求經濟效益， 將鼻內窺鏡手術盲目擴大， 使許多慢性化膿性上頜竇炎患者接受無手術適應證的過度手術治療而療效不佳，給患者帶來痛苦并增加其經濟負擔。上頜竇穿刺沖洗可減少細菌數量定殖，降低水解蛋白酶的活性，增加化學趨向性，吸引大量粒細胞游走至炎癥部位，從而更有效的殺滅微生物， 促使炎癥消退[9]。本組所用甲硝唑對革蘭陰性和陽性厭氧菌均有抑制作用， 其作用機制是該藥的硝基可被厭氧菌還原，產生細胞毒物質， 抑制敏感菌的 DNA， 使細菌死亡；地塞米松磷酸鈉注射液系糖皮質激素類藥，有抗炎、抗過敏、抗風濕、免疫抑制作用；注射用克林霉素磷酸酯用于革蘭氏陽性菌引起的感染性疾病，三種藥物聯合局部應用能更好的起到抗菌、消炎、抗過敏的作用。當然以上藥物要取得作用是建立在穿刺成功的基礎上。目前我院耳鼻科該操作均為護理人員完成。作為護理人員，要掌握此操作，首先必須熟悉解剖，嚴格無菌操作原則， 熟練掌握穿刺技巧， 穿刺時選擇部位要準、 穿刺方向正確， 并采取適當的心理護理， 提高病人的依從性，增加病人對醫務人員的信任感，才能最大限度保證穿刺的成功?？傊项M竇穿刺灌洗是需要醫護人員緊密配合，才能保證患者得到正確規范的診療，從面提高慢性化膿性上頜竇炎的治愈率。

參考文獻

[1]田泉勇.耳鼻咽喉—頭頸外科學[M]第6版.北京：人民衛生出版社，2005；90

[2] 劉 爭， 高起學， 崔永華， 等. 成人慢性上頜竇炎的細菌學研究及藥敏觀察 [J] .臨床耳鼻咽喉科雜志， 1998， 12（ 12 ） ： 547 .

[3]黃選兆.耳鼻咽喉科學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，1999；49～53

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[9]李昌林， 趙軍， 梁傳余， 等 內窺鏡術后術腔沖洗液對療效的影響[J] 臨床耳鼻咽喉科雜志 ， 2001， 15（ 2） ： 53 -54