改良預(yù)處理方案自體移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡療效評(píng)估

朱冰柯等

【摘要】 目的：研究短療程大劑量環(huán)磷酰胺和依托泊苷、體內(nèi)去T細(xì)胞預(yù)處理方案自體移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效及安全性。方法：入組患者采髓后體外低溫保存，預(yù)處理方案：環(huán)磷酰胺60 mg/kg，依托泊苷10～20 mg/kg，均于移植前的第1、2天應(yīng)用；骨髓輸注后第2～6天應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）3～5 mg/（kg·d）。結(jié)果：所有患者均成功實(shí)現(xiàn)了造血重建；患者白細(xì)胞重建時(shí)間8～14 d，中位時(shí)間11 d；血小板重建時(shí)間12～36 d，中位時(shí)間18 d；移植后原有肝腎功能損害逐漸改善，未發(fā)生移植相關(guān)死亡；移植前后狼瘡活動(dòng)指數(shù)、血沉、補(bǔ)體、抗核抗體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用該方案進(jìn)行自體移植，安全性好，療效肯定，適合基層醫(yī)院開展。

【關(guān)鍵詞】 環(huán)磷酰胺； 依托泊苷； 抗胸腺細(xì)胞球蛋白； 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種常見的自身免疫性疾病，特征是血液中多種自身抗體存在，多臟器受累，已證實(shí)SLE是多能造血干細(xì)胞疾病，干細(xì)胞移植可以重建正常的細(xì)胞免疫體系，達(dá)到根治目的。本科于2005年1月-2012年10月對(duì)21例SLE患者實(shí)施改良預(yù)處理方案的自體骨髓移植（ABMT），報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月-2012年10月本院血液內(nèi)科收治的SLE患者21例，男2例，女19例；年齡10～38歲，中位年齡17歲；患病時(shí)間1～36個(gè)月，中位患病時(shí)間10個(gè)月；診斷符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)；移植前治療方案：強(qiáng)的松21例，環(huán)磷酰胺18例，硫唑嘌呤6例，羥氯喹13例，環(huán)孢素8例，霉酚酸酯5例，丙種球蛋白2例，血漿置換1例。所有患者無肝腎功能衰竭，排除鼻竇炎、齲齒、慢性闌尾炎等感染灶，排除活動(dòng)性結(jié)核。治療前簽署知情同意書，按照骨髓移植常規(guī)入住無菌層流病房、高壓滅菌飲食。

1.2 自體骨髓采集 取平臥或俯臥位，取雙側(cè)髂前上嵴和髂后上嵴為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因注射液多點(diǎn)浸潤麻醉，多層次穿刺采集骨髓；采集的骨髓用肝素抗凝，采用針頭過濾法除去凝塊及大顆粒，計(jì)算采集總量（采集混血骨髓液15～20 mL/kg），4 ℃保存72 h，預(yù)處理后回輸。輸入骨髓液單個(gè)核細(xì)胞數(shù)為（1.5～3.5）×108/kg。

1.3 預(yù)處理方案 因自體骨髓移植骨髓液體外保存時(shí)間短且SLE移植要求較強(qiáng)的免疫抑制，將預(yù)處理方案改良：環(huán)磷酰胺60 mg/kg，依托泊苷10～20 mg/kg，均于移植前的第1、2天應(yīng)用；環(huán)磷酰胺應(yīng)用后第1天開始自體骨髓回輸；回輸前應(yīng)用抗過敏藥物，根據(jù)采集量計(jì)算魚精蛋白量以中和肝素，預(yù)處理期間應(yīng)用美司鈉針預(yù)防出血性膀胱炎，應(yīng)用前列腺素E和復(fù)方丹參注射液預(yù)防肝靜脈閉塞病（VOD）。為避免預(yù)處理毒性和抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）副作用重疊，將ATG改在自體骨髓回輸后第2天應(yīng)用，3～5 mg/（kg·d），共5 d，同時(shí)給予甲基強(qiáng)的松龍2～3 mg/kg。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的SLE疾病活動(dòng)評(píng)分（SLE-DAI）評(píng)價(jià)。骨髓輸注當(dāng)天開始每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)，直到造血重建；白細(xì)胞重建定義為外周血白細(xì)胞>1.0×109/L、中性粒細(xì)胞>0.5×109/L；血小板重建定義為>20×109/L；骨髓移植后第30天復(fù)查血沉、免疫球蛋白、補(bǔ)體和自身抗體。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者順利重建造血，白細(xì)胞重建時(shí)間8～14 d，中位時(shí)間11 d；血小板重建時(shí)間12～36 d，中位時(shí)間18 d。

2.2 移植并發(fā)癥 患者合并發(fā)熱19例（90%），其中血培養(yǎng)陽性3例，不動(dòng)桿菌1例、陰溝腸桿菌1例、大腸桿菌1例，余發(fā)熱病例無明確感染灶；預(yù)處理前后合并口腔潰瘍21例（100%），與化學(xué)性黏膜炎有關(guān)；肝功能損害6例（30%），給予保肝治療；電解質(zhì)紊亂12例（57%），對(duì)癥處理后逐漸改善；未發(fā)生間質(zhì)性肺炎、出血性膀胱炎、肝靜脈阻塞病。無移植相關(guān)死亡。

2.3 治療效果 移植后第30天檢測(cè)免疫學(xué)指標(biāo)，與移植前比較，狼瘡指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率顯著下降，補(bǔ)體C3、C4較前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1；抗核抗體陽性率較移植前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2；患者臨床癥狀明顯改善，移植前受損的肝腎功能逐漸恢復(fù)，蛋白尿逐漸消失，未發(fā)生移植相關(guān)死亡。

3 討論

SLE為造血干細(xì)胞疾病，表現(xiàn)為多臟器損害，多數(shù)患者需長期依賴激素治療，5年死亡率在35%[1]。由于體內(nèi)的淋巴細(xì)胞功能紊亂致病，通過流式細(xì)胞儀檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)性SLE患者，CD4+細(xì)胞下降，CD8+細(xì)胞上升，同時(shí)有B細(xì)胞增生，體液免疫旺盛，NK細(xì)胞活性下降[2]。從1996年開始，歐洲骨髓移植協(xié)作組和抗風(fēng)濕協(xié)會(huì)已經(jīng)登記超過2000例自身免疫病患者接受了自體干細(xì)胞移植治療，移植病種包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥、系統(tǒng)性硬化癥、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和幼兒類風(fēng)關(guān)等。許多患者得到長期無病生存和免疫重建，治療相關(guān)死亡率已經(jīng)顯著下降[3]。自體干細(xì)胞移植可以阻斷自身異常的免疫進(jìn)程，達(dá)到持續(xù)完全緩解，5年無病生存率50%～70%[4]。由于難治性SLE患者長期反復(fù)應(yīng)用多種免疫抑制治療無效，通過AHSCT有望顯著提高療效，改善預(yù)后，實(shí)現(xiàn)其他治療方案無法實(shí)現(xiàn)的免疫學(xué)持續(xù)改善[5]。

SLE自體移植的預(yù)處理主要是摧毀患者的異常免疫功能及體內(nèi)已存在的免疫病理細(xì)胞，同傳統(tǒng)的腫瘤移植預(yù)處理不同[6]。腫瘤移植患者臟器功能障礙、難治和控制欠佳的高血壓為禁忌證，血細(xì)胞減少為相對(duì)禁忌證，當(dāng)大劑量化療時(shí)，腫瘤患者多能耐受大劑量的水化、堿化；而SLE患者持續(xù)進(jìn)行性的臟器功能損害為移植指征[7]，由于免疫性血小板減少性紫癜、抗心磷脂抗體綜合征等原因，血細(xì)胞減少常見，許多患者在移植前有長期服用抗凝藥物和免疫抑制劑病史，易出現(xiàn)感染、出血、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，SLE患者常常腎功能受損，對(duì)容量負(fù)荷的增加非常敏感，容易出現(xiàn)肺水腫和電解質(zhì)紊亂，需要在預(yù)處理時(shí)控制水分的攝入，SLE患者常出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，合并心臟形態(tài)學(xué)和酶學(xué)異常，冠心病發(fā)病率增加，均為預(yù)后不良因素[8-9]。歐洲一些移植中心報(bào)道可以應(yīng)用清髓的預(yù)處理方案[10]，但由于SLE移植的特殊性，目前預(yù)處理方案都是非清髓預(yù)處理方案，既要有效清除異常的淋巴細(xì)胞，摧毀病態(tài)的免疫系統(tǒng)，又能夠快速持久的重建正常細(xì)胞免疫，將移植相關(guān)死亡降至最低。常用藥物為環(huán)磷酰胺、依托泊苷和ATG。現(xiàn)有的資料顯示移植物中的T淋巴細(xì)胞與移植后的疾病復(fù)發(fā)有關(guān)[11]，國外學(xué)者大都采用Clirli MAcs細(xì)胞分選系統(tǒng)等行體外去除T細(xì)胞，但價(jià)格昂貴。來自澳大利亞的一篇報(bào)道指出1例多種傳統(tǒng)方案無效的39歲難治性SLE患者，移植物未進(jìn)行體外處理，環(huán)磷酰胺50 mg/kg，在移植前第5天到移植前第2天應(yīng)用；ATG在移植前第3天、第2天以及移植后第2天應(yīng)用，耐受性良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，移植后12個(gè)月，狼瘡活動(dòng)指數(shù)由40降至2，是一種安全、有效的挽救性治療方案[12]。筆者采用選用改良的短程CTX和依托泊苷進(jìn)行預(yù)處理，為非清髓預(yù)處理，縮短粒細(xì)胞缺乏期，同時(shí)避免加重?fù)p傷已經(jīng)受累的器官，未發(fā)生移植相關(guān)死亡。在回輸干細(xì)胞后給予ATG，體內(nèi)去T淋巴細(xì)胞，同時(shí)應(yīng)用甲強(qiáng)龍，避免了ATG和化療藥物副作用的疊加，可清除體內(nèi)部分殘留的T淋巴細(xì)胞及記憶細(xì)胞，提高成功率，減少復(fù)發(fā)率，療效確切。部分患者應(yīng)用ATG時(shí)可能出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、高血壓和呼吸困難，非常類似于疾病復(fù)發(fā)的癥狀，需仔細(xì)鑒別。endprint

本組采用改良的預(yù)處理方案進(jìn)行自體骨髓移植，預(yù)處理時(shí)間短，ATG改在移植后第2～6天應(yīng)用，不需要特殊冷凍設(shè)備和冷凍保護(hù)劑，降低了醫(yī)療費(fèi)用和設(shè)備要求，不減少干細(xì)胞數(shù)量，能夠達(dá)到自體移植需要的細(xì)胞數(shù)目，造血恢復(fù)快、療效肯定、簡單易行，有利于基層醫(yī)院推廣。去除T細(xì)胞可能會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)淋巴細(xì)胞減少，加強(qiáng)全環(huán)境保護(hù)，造血重建后繼續(xù)層流病房隔離治療，可有效預(yù)防感染并發(fā)癥。未來需繼續(xù)擴(kuò)大病例數(shù)，與其他移植中心進(jìn)行對(duì)照研究，并進(jìn)行長期隨訪，以得到更可靠的結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-01-20）（本文編輯：蔡元元）endprint

本組采用改良的預(yù)處理方案進(jìn)行自體骨髓移植，預(yù)處理時(shí)間短，ATG改在移植后第2～6天應(yīng)用，不需要特殊冷凍設(shè)備和冷凍保護(hù)劑，降低了醫(yī)療費(fèi)用和設(shè)備要求，不減少干細(xì)胞數(shù)量，能夠達(dá)到自體移植需要的細(xì)胞數(shù)目，造血恢復(fù)快、療效肯定、簡單易行，有利于基層醫(yī)院推廣。去除T細(xì)胞可能會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)淋巴細(xì)胞減少，加強(qiáng)全環(huán)境保護(hù)，造血重建后繼續(xù)層流病房隔離治療，可有效預(yù)防感染并發(fā)癥。未來需繼續(xù)擴(kuò)大病例數(shù)，與其他移植中心進(jìn)行對(duì)照研究，并進(jìn)行長期隨訪，以得到更可靠的結(jié)論。

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本組采用改良的預(yù)處理方案進(jìn)行自體骨髓移植，預(yù)處理時(shí)間短，ATG改在移植后第2～6天應(yīng)用，不需要特殊冷凍設(shè)備和冷凍保護(hù)劑，降低了醫(yī)療費(fèi)用和設(shè)備要求，不減少干細(xì)胞數(shù)量，能夠達(dá)到自體移植需要的細(xì)胞數(shù)目，造血恢復(fù)快、療效肯定、簡單易行，有利于基層醫(yī)院推廣。去除T細(xì)胞可能會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)淋巴細(xì)胞減少，加強(qiáng)全環(huán)境保護(hù)，造血重建后繼續(xù)層流病房隔離治療，可有效預(yù)防感染并發(fā)癥。未來需繼續(xù)擴(kuò)大病例數(shù)，與其他移植中心進(jìn)行對(duì)照研究，并進(jìn)行長期隨訪，以得到更可靠的結(jié)論。

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