兩種方法修復(fù)牙列缺損的臨床研究

林奮　岑國(guó)超　曹凱華

【摘要】 目的：比較兩種方法用于修復(fù)后牙游離缺失伴殘根殘冠的修復(fù)效果。方法：選擇38例后牙游離缺失伴殘根殘冠的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，分別采用冠外栓道式精密附著體義齒（n=17）和卡環(huán)固位活動(dòng)義齒修復(fù)（n=21），5年后對(duì)修復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：冠外栓道式精密附著體義齒組出現(xiàn)1例崩瓷，無(wú)冠樁松動(dòng)脫落、根折、樁折、牙周炎和根尖周炎，無(wú)活動(dòng)部分破損，成功率為94.1%；卡環(huán)固位活動(dòng)義齒組出現(xiàn)8例失敗，成功率為61.9%，兩組成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于后牙游離缺失伴殘根殘冠的牙列缺損病例，選用冠外栓道式精密附著體義齒修復(fù)的臨床效果較好，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 牙列缺損； 栓道式附著體； 卡環(huán)

后牙游離缺失伴殘根殘冠的牙列缺損是發(fā)生于中、老年人的常見(jiàn)病，治療復(fù)雜，患者就診次數(shù)多，花費(fèi)較大，臨床上通常對(duì)位于近缺隙側(cè)殘根殘冠采用拔除、覆蓋或樁核冠修復(fù)后，再采用傳統(tǒng)的卡環(huán)固位活動(dòng)義齒修復(fù)[1-5]。此類修復(fù)美觀效果較差，活動(dòng)義齒常有翹動(dòng)、擺動(dòng)等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期戴用常造成義齒下沉、基牙松動(dòng)等現(xiàn)象。近年來(lái)，隨著精密附著體技術(shù)的發(fā)展，筆者對(duì)部分此類患者采用冠外栓道式精密附著體義齒修復(fù)，既有效修復(fù)了殘根殘冠，又用冠外栓道式精密附著體代替前磨牙、前牙上的金屬卡環(huán)，可獲得良好的固位、穩(wěn)定和滿意的美觀效果。本研究旨在通過(guò)對(duì)比分析冠外栓道式精密附著體義齒和傳統(tǒng)的卡環(huán)固位活動(dòng)義齒修復(fù)此類牙列缺損的臨床效果，證明冠外栓道式精密附著體義齒修復(fù)可獲得更好的固位、穩(wěn)定、美觀和咀嚼效果，是此類修復(fù)發(fā)展的新趨勢(shì)，是值得臨床推廣應(yīng)用的修復(fù)方法。現(xiàn)將38例患者及其5年后的義齒修復(fù)臨床觀察情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月-2008年11月在本院修復(fù)科和鶴山分院就診的后牙游離缺失伴殘根殘冠的牙列缺損患者38例，男18例，女20例，年齡38～76歲，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別采用冠外栓道式精密附著體義齒和卡環(huán)固位活動(dòng)義齒修復(fù)。其中冠外栓道式精密附著體義齒組17例患者，男9例，女8例，肯氏Ⅰ類11例，肯氏Ⅱ類6例；卡環(huán)固位活動(dòng)義齒組21例患者，男9例，女12例，肯氏Ⅰ類13例，肯氏Ⅱ類8例。兩組患者的年齡、性別、病情分類方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 成年人；后牙游離缺失伴殘根殘冠的牙列缺損；完善的牙周及牙髓治療后，近缺隙至少有4顆鄰牙或殘根殘冠（單側(cè)至少2顆）的牙槽骨無(wú)吸收或吸收不超過(guò)根長(zhǎng)1/3，無(wú)松動(dòng)；殘根殘冠有齦下缺損需先行冠延長(zhǎng)術(shù)；咬牙合關(guān)系和缺失牙位牙槽骨黏膜基本正常。

1.3 材料 固定部分為鈷鉻烤瓷聯(lián)冠，支架材料采用鈷鉻合金（賀利氏），活動(dòng)部分的人工牙為拜耳牙，義齒由深圳洋紫荊義齒加工中心制作。

1.4 修復(fù)方法

1.4.1 修復(fù)前準(zhǔn)備 拔除牙槽骨吸收及根尖1/3以下的殘根殘冠，對(duì)口腔內(nèi)剩余的殘根殘冠、伸長(zhǎng)牙及牙周炎進(jìn)行系統(tǒng)治療，拍X片了解牙槽嵴吸收及根尖情況，取研究模，制定備牙前方案，著重考慮缺失牙部位，基牙數(shù)目、形態(tài)及牙周情況。在治療前與患者就治療方案、費(fèi)用和可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行溝通。

1.4.2 確定修復(fù)方案

1.4.2.1 確定基牙數(shù)和固位體數(shù) （1）冠外栓道式精密附著體義齒組：確定帶栓道固定部分的基牙數(shù)和附著體數(shù)，基牙原則上選雙側(cè)，每側(cè)2～3顆牙槽骨無(wú)吸收，或吸收不超過(guò)根長(zhǎng)1/3的相鄰牙或殘根殘冠作為基牙；如選單側(cè)，則至少有3顆鄰牙或殘根殘冠牙槽骨無(wú)吸收或吸收不超過(guò)根長(zhǎng)1/3；附著體數(shù)，一般2～4組，活動(dòng)部分僅涉及雙側(cè)后牙區(qū)的，設(shè)計(jì)左右各1組附著體，活動(dòng)部分同時(shí)涉及不相連的前牙區(qū)和雙側(cè)后牙區(qū)，設(shè)計(jì)左右各2組附著體，如活動(dòng)部分涉及一側(cè)后牙區(qū)和與前牙區(qū)相連的和另側(cè)后牙區(qū)，即只有單側(cè)基牙，設(shè)計(jì)基牙前后各1組附著體。（2）卡環(huán)固位活動(dòng)義齒組：確定基牙和卡環(huán)數(shù)，牙槽骨無(wú)吸收的活髓牙可選做單基牙，牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)1/3的殘根殘冠，可選做基牙，但需與牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)1/3的相鄰牙或殘根殘冠制作成聯(lián)冠；卡環(huán)數(shù)，一般2～4組。

1.4.2.2 剩余殘根殘冠的處理 （1）基牙近中的殘根殘冠牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)1/3的，如與基牙不相鄰，單獨(dú)制作樁核冠修復(fù)；如與基牙相鄰可制作聯(lián)冠使之與基牙相連，以加強(qiáng)基牙的抗力。（2）基牙近中的殘根殘冠牙槽骨吸收介于根長(zhǎng)1/3～2/3，牙位數(shù)少（1～3），設(shè)計(jì)成與基牙相連的冠橋，牙位數(shù)多（>3），于齦上1 mm平切，充填根管口拋光后覆蓋義齒修復(fù)。（3）基牙遠(yuǎn)中的殘根殘冠設(shè)計(jì)制作根帽后，覆蓋義齒修復(fù)。（4）活動(dòng)部分修復(fù)剩余缺隙（含覆蓋義齒）。

1.4.3 臨床制作 通常分4～6次就診。

1.4.3.1 冠外栓道式精密附著體義齒組（1～2次） （1）常規(guī)制作殘根殘冠的鑄造鈷鉻樁核后黏固樁核，按制作烤瓷冠的常規(guī)預(yù)備基牙（齦下0.5 mm肩臺(tái)），取模，記錄頜位關(guān)系，灌模，送加工中心制作冠橋固定部分；（2）試戴冠橋，將不帶栓道的固定部分黏固，帶栓道的固定部分就位，硅橡膠二次取模，頜位記錄，送加工中心制作義齒的支架部分；（3）試戴帶栓道的冠橋及支架部分，再次頜位記錄，送加工中心完成活動(dòng)部分；（4）試戴附著體義齒固定部分和活動(dòng)部分，黏固帶栓道的冠橋和就位活動(dòng)部分，合適后交代醫(yī)囑[6-10]。

1.4.3.2 卡環(huán)固位活動(dòng)義齒組（1～2次） （1）常規(guī)制作殘根殘冠的鑄造鈷鉻樁核后黏固樁核，按制作烤瓷冠的常規(guī)預(yù)備基牙（齦下0.5 mm肩臺(tái)），取模，記錄頜位關(guān)系，灌模，送加工中心制作冠橋固定部分；（2）試戴冠橋，常規(guī)黏固，硅橡膠二次取模，頜位記錄，灌模，送到加工中心制作義齒的支架部分；（3）試戴帶卡環(huán)的支架部分，再次頜位記錄，送加工中心完成制作；（4）試戴活動(dòng)義齒，合適后交代醫(yī)囑。

1.5 隨訪與復(fù)查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 義齒初戴后分別1周、1個(gè)月、3個(gè)月和半年后復(fù)診，以后每隔半年復(fù)查一次，隨訪5年。復(fù)查內(nèi)容：患者對(duì)穩(wěn)固、舒適度、美觀性及咀嚼效果的主觀評(píng)價(jià)，冠樁松動(dòng)脫落、崩瓷、根折、樁折、繼發(fā)齲、牙齦炎、牙周炎和根尖周炎等；活動(dòng)部分的固位穩(wěn)定情況，義齒有無(wú)下沉，黏膜有無(wú)破損、壓痛，覆蓋的殘根有無(wú)松動(dòng)、壓痛等。對(duì)于一些可通過(guò)簡(jiǎn)單臨床處理解決的問(wèn)題，不計(jì)為失敗。endprint

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 冠外栓道式精密附著體義齒組出現(xiàn)4例固位力下降，更換樹(shù)脂墊圈后，固位得到改善；4例固位力下降中的2例出現(xiàn)義齒下沉，更換樹(shù)脂墊圈及自凝樹(shù)脂襯底后情況改善，均記錄為成功；卡環(huán)固位活動(dòng)義齒組出現(xiàn)6例卡環(huán)固位力明顯下降，其中4例同時(shí)出現(xiàn)義齒下沉，但通過(guò)調(diào)整卡環(huán)固位力后和自凝樹(shù)脂墊底后情況改善，均記錄為成功。

2.2 兩組主觀評(píng)價(jià)比較 冠外栓道式精密附著體義齒組評(píng)價(jià)感覺(jué)為舒適、穩(wěn)固，咀嚼效果和美觀效果良好，9例曾戴用傳統(tǒng)卡環(huán)固位義齒患者的評(píng)價(jià)均較戴用傳統(tǒng)卡環(huán)固位義齒的好；卡環(huán)固位活動(dòng)義齒組有12例對(duì)卡環(huán)固位活動(dòng)義齒評(píng)價(jià)美觀效果、舒適度、穩(wěn)固和咀嚼效果較差，考慮更換其他方式義齒；僅9例患者表示可以接受，兩組主觀評(píng)價(jià)有明顯差異。

2.3 兩組成功率比較 冠外栓道式精密附著體義齒組出現(xiàn)崩瓷1例，無(wú)冠樁松動(dòng)脫落、樁折、根折、基牙松動(dòng)和根尖周炎，成功率為94.1%（16/17）；卡環(huán)固位活動(dòng)義齒組8例失敗，發(fā)生基牙根折和基牙牙周炎松動(dòng)須拔除各2例，出現(xiàn)基牙樁折、基牙崩瓷各1例，發(fā)生卡環(huán)折斷3例，其中有1例同時(shí)發(fā)生基牙根折和卡環(huán)折斷，成功率為61.9%（13/21），兩組成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 典型病例

患者，男，65歲，因上下頜多牙缺失要求鑲牙。（1）臨床檢查：11、21釉質(zhì)部分缺損伴隱裂紋，牙體染色，13、23全冠牙體預(yù)備后，探酸軟，16、17、26、27、32、36、37、42、47缺失，牙槽脊黏膜較低平，18腭側(cè)阻生，余留牙叩（-），松（-），牙齦粉紅色，X光片檢查顯示：12、14、15、22、24、25、35-46已完成根管治療，15-25、33、34、35、43、44、45牙槽骨無(wú)吸收或吸收不超過(guò)根長(zhǎng)1/3，31、41、46牙槽骨吸收及根尖1/3～1/2。（2）診斷：16、17、26、27、32、36、37、42、47缺失，15-25、31、33、34、35、41、43、44、45、46殘冠。（3）治療方法：12-22鈷鉻烤瓷聯(lián)冠，13-15、23-25、33-35、43-45帶栓道精密附著體的鈷鉻烤瓷聯(lián)冠，16、17、26、27、32-42、36、37、46、47活動(dòng)修復(fù)（18、31、41、46覆蓋義齒），過(guò)程見(jiàn)圖1、圖2。（4）隨訪：修復(fù)后分別1周、1個(gè)月、3個(gè)月和半年復(fù)診，以后每隔半年復(fù)查一次，隨訪5年，主觀評(píng)價(jià)：感覺(jué)舒適、穩(wěn)固，咀嚼效果和美觀效果滿意；臨床檢查：無(wú)冠樁松動(dòng)脫落、根折、樁折、崩瓷、牙周炎和根尖周炎，黏膜、活動(dòng)部分無(wú)破損。

4 討論

冠外栓道式精密附著體固位義齒是固定、活動(dòng)聯(lián)合的義齒修復(fù)方法，相對(duì)于卡環(huán)式可摘局部義齒有美觀、固位力強(qiáng)和摘戴方便優(yōu)點(diǎn)[5]。附著體的陽(yáng)性、陰性部件結(jié)合是彈性連接，義齒承受咀嚼力在連接處形成應(yīng)力緩沖，避免基牙的應(yīng)力過(guò)分集中，保護(hù)基牙，同時(shí)使基牙與活動(dòng)覆蓋區(qū)牙槽嵴的應(yīng)力得到較合理分布[6-7]。

后牙游離缺失的病例，余留牙多數(shù)存在一定程度的牙槽骨吸收，通過(guò)牙體預(yù)備降低了基牙的高度，改善了冠根比例，聯(lián)合固位設(shè)計(jì)對(duì)基牙起到了夾板固定作用；行使功能時(shí)使基牙軸向受力加大，側(cè)向受力減少，有利于基牙的健康，尤其對(duì)牙周病患牙可以使松動(dòng)度明顯改善[1-4]。

栓道式精密附著體主要用于游離端義齒，也可用于非游離端義齒，其獨(dú)特之處在于應(yīng)力緩沖作用。可通過(guò)安放墊圈等來(lái)實(shí)現(xiàn)應(yīng)力緩沖。尤其針對(duì)游離端義齒，栓道式精密附著體允許有一定程度的垂直向運(yùn)動(dòng)，避免了基牙受到較大的扭力、側(cè)向力和旋轉(zhuǎn)力，保護(hù)了基牙。栓道式精密附著體應(yīng)用時(shí)不受基牙大小的影響，而主要受牙槽嵴高度與寬度的影響，安放附著體處應(yīng)有足夠的頰舌向?qū)挾龋M間距離應(yīng)大于6.0 mm[1-4]。

研究表明，3基牙變?yōu)?基牙，支持組織應(yīng)力分布無(wú)明顯改變，變?yōu)?基牙時(shí)支持組織應(yīng)力明顯增加，并加大了基牙的扭力和水平受力，因此遠(yuǎn)端游離缺牙修復(fù)的義齒附著體基牙的選擇應(yīng)該在2個(gè)以上[7-9]。本研究病例均為后牙游離缺失，所以均采用2個(gè)以上基牙。

相對(duì)于傳統(tǒng)的卡環(huán)式活動(dòng)義齒，冠外栓道式精密附著體義齒用于修復(fù)后牙游離缺失伴殘根殘冠的牙列缺損有其優(yōu)越性，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）同時(shí)修復(fù)殘根殘冠和缺失牙：固定部分可在修復(fù)殘根殘冠的同時(shí)，形成有利于活動(dòng)部分固位和穩(wěn)定的精密附著體，這可較大程度上減少選用活髓牙作為基牙，有效保護(hù)活髓牙，這對(duì)患者遠(yuǎn)期的口腔健康有重大的意義。（2）基牙受扭力小：后牙游離缺失修復(fù)的義齒行使功能時(shí)，容易引起義齒翹動(dòng)，基牙負(fù)荷大。傳統(tǒng)的卡環(huán)式活動(dòng)義齒將卡環(huán)置于基牙上，義齒受力時(shí)，咬合力通過(guò)卡環(huán)及（牙合）支托傳遞至基牙所產(chǎn)生的扭力，因其力臂較大且不均衡，基牙負(fù)擔(dān)重，容易出現(xiàn)基牙崩瓷、冠樁松動(dòng)脫落、根折、樁折和牙周破壞等等；而栓道式精密附著體義齒的陽(yáng)性結(jié)構(gòu)與基牙上的烤瓷聯(lián)冠連接成整體，陰性結(jié)構(gòu)與義齒的支架連接，栓道上有一橡膠墊圈，兩部分結(jié)構(gòu)形成彈性連接。義齒受力時(shí)，咬合力通過(guò)橡膠墊圈得到緩沖，而且是多基牙同時(shí)較均勻受力，有效減輕基牙最大的負(fù)荷，有利于基牙健康和修復(fù)的遠(yuǎn)期效果。（3）不僅舒適美觀而且咀嚼功能和固位功能好：傳統(tǒng)的卡環(huán)式活動(dòng)義齒修復(fù)，不僅因卡環(huán)的使用影響美觀外而且支持組織應(yīng)力明顯增加，基牙的扭力和水平受力較大，因此遠(yuǎn)端游離缺牙修復(fù)的義齒基托的覆蓋面積大，患者的異物感明顯；栓道式精密附著體義齒基托組織面很小，患者異物感小，固位體隱蔽，美觀效果好，栓道式精密附著體義齒是一種嵌鎖型固位裝置，其一部分固定在基牙，另一部分與義齒基托或橋體相連，起固位、支持和穩(wěn)定的作用，在行使咀嚼功能時(shí)的咀嚼有力，可以接近固定修復(fù)的效果。（4）易于修復(fù)后的維護(hù)和修理：卡環(huán)的固位力衰弱明顯，如調(diào)整其固位力，鑄造的卡環(huán)易折斷而致失敗；栓道式精密附著體中的橡膠墊圈是塑料材質(zhì)，如老化固位力衰弱明顯，但橡膠墊圈易更換，而且可多次更換而不影響義齒行的功能和壽命[10-12]。endprint

冠外栓道式精密附著體也有不足之處：（1）應(yīng)用附著體的患者要時(shí)刻注意口腔衛(wèi)生，尤其是基牙、附著體的清潔，避免菌斑附著，否則容易引起基牙繼發(fā)齲及牙齦炎癥的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的口腔衛(wèi)生宣教極為重要，需定期復(fù)診，這也是延長(zhǎng)冠外栓道式精密附著體壽命所必需的。（2）冠外栓道式精密附著體中的橡膠墊圈是塑料材質(zhì)，容易老化，一般3～5年需要更換一次。缺牙區(qū)牙槽嵴仍然會(huì)吸收，因此須囑患者每6個(gè)月復(fù)查一次，一旦發(fā)現(xiàn)牙槽嵴吸收，及時(shí)重襯，以免對(duì)基牙造成不適當(dāng)?shù)呐ちτ绊憽＃?）冠外栓道式精密附著體臨床操作步驟比較復(fù)雜、精細(xì)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)要求較高。此外，精密附著體的費(fèi)用較高[12]。

綜上所述，冠外栓道式精密附著體用于后牙游離缺失的修復(fù)，基牙受扭力小，咀嚼效率高，固位功能好，患者的異物感小、美觀舒適，是此類修復(fù)發(fā)展的新趨勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-02-12）（本文編輯：蔡元元）endprint

冠外栓道式精密附著體也有不足之處：（1）應(yīng)用附著體的患者要時(shí)刻注意口腔衛(wèi)生，尤其是基牙、附著體的清潔，避免菌斑附著，否則容易引起基牙繼發(fā)齲及牙齦炎癥的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的口腔衛(wèi)生宣教極為重要，需定期復(fù)診，這也是延長(zhǎng)冠外栓道式精密附著體壽命所必需的。（2）冠外栓道式精密附著體中的橡膠墊圈是塑料材質(zhì)，容易老化，一般3～5年需要更換一次。缺牙區(qū)牙槽嵴仍然會(huì)吸收，因此須囑患者每6個(gè)月復(fù)查一次，一旦發(fā)現(xiàn)牙槽嵴吸收，及時(shí)重襯，以免對(duì)基牙造成不適當(dāng)?shù)呐ちτ绊憽＃?）冠外栓道式精密附著體臨床操作步驟比較復(fù)雜、精細(xì)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)要求較高。此外，精密附著體的費(fèi)用較高[12]。

綜上所述，冠外栓道式精密附著體用于后牙游離缺失的修復(fù)，基牙受扭力小，咀嚼效率高，固位功能好，患者的異物感小、美觀舒適，是此類修復(fù)發(fā)展的新趨勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-02-12）（本文編輯：蔡元元）endprint

冠外栓道式精密附著體也有不足之處：（1）應(yīng)用附著體的患者要時(shí)刻注意口腔衛(wèi)生，尤其是基牙、附著體的清潔，避免菌斑附著，否則容易引起基牙繼發(fā)齲及牙齦炎癥的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的口腔衛(wèi)生宣教極為重要，需定期復(fù)診，這也是延長(zhǎng)冠外栓道式精密附著體壽命所必需的。（2）冠外栓道式精密附著體中的橡膠墊圈是塑料材質(zhì)，容易老化，一般3～5年需要更換一次。缺牙區(qū)牙槽嵴仍然會(huì)吸收，因此須囑患者每6個(gè)月復(fù)查一次，一旦發(fā)現(xiàn)牙槽嵴吸收，及時(shí)重襯，以免對(duì)基牙造成不適當(dāng)?shù)呐ちτ绊憽＃?）冠外栓道式精密附著體臨床操作步驟比較復(fù)雜、精細(xì)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)要求較高。此外，精密附著體的費(fèi)用較高[12]。

綜上所述，冠外栓道式精密附著體用于后牙游離缺失的修復(fù)，基牙受扭力小，咀嚼效率高，固位功能好，患者的異物感小、美觀舒適，是此類修復(fù)發(fā)展的新趨勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-02-12）（本文編輯：蔡元元）endprint