不同能量的鈥激光對輸尿管上段結石患者的臨床療效對比

張寒等

【摘要】 目的：研究對比不同能量的鈥激光（Holmium laser，HL）對輸尿管上段結石（Upper ureteral calculi，UUC）患者的臨床療效。方法：選取2012年5月-2013年5月本院收治的186例UUC患者，按照隨機數字表法將其分為觀察組95例和對照組91例。兩組均經HL及輸尿管鏡實施治療，其中對照組選用60 W能量激光，觀察組選用40 W能量激光。觀察比較兩組碎石成功率和手術情況以及術后并發癥的發生情況。結果：觀察組的碎石成功率明顯高于對照組，未成功率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組的結石大小比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組的手術時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的并發癥發生率6.32%與對照組的并發癥發生率12.09%比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：臨床以HL對UUC患者實施治療時，選用40瓦能量的鈥激光療效更好，安全性更佳，值得在臨床上推廣。

【關鍵詞】 不同能量； 鈥激光； 輸尿管； 上段結石； 療效

在臨床上，UUC的大小通常是醫務人員決定選擇何種手術方式的重要因素之一，對于直徑約為1 cm的UUC，通常選擇體外沖擊波類碎石術，此種方式雖可行，然而碎石時間相對較長，同時療效亦不確切，臨床有較多患者經歷多次碎石后仍無法獲得成功[1]。因此可考慮通過其他方案加以實現。有報道稱，鈥激光碎石技術對于治療UUC，療效較好，但在能量選用方面卻有所爭議[2]。鑒于此，筆者通過本次研究比較本院實施的60 W及40 W鈥激光對于治療UUC所產生的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2013年5月本院收治的186例UUC患者，男96例，女90例，年齡25～69歲，平均（38.7±2.3）歲。全部患者在術前均由泌尿系統的CT檢查確診，排除有嚴重的心功能不全以及尿路畸形等病癥者。結石所在輸尿管位置為左側者86例，右側者94例，雙側者6例。按照隨機數字表法將所有患者分為觀察組95例和對照組91例。觀察組95例患者中，男50例，女45例。年齡25～67歲，平均（37.9±1.8）歲。結石所在輸尿管位置為左側者44例，右側者48例，雙側者3例。結石大小為0.4～1.5 cm，平均大小為（1.1±0.2）cm。對照組91例患者中，男46例，女45例，年齡27～69歲，平均（38.8±1.6）歲。結石所在輸尿管位置為左側者42例，右側者46例，雙側者3例。結石大小為0.5～1.6 cm，平均大小為（1.1±0.6）cm。兩組患者在性別、年齡、結石位置及大小等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器參數 產于德國的wolf/9.8型輸尿管硬鏡以及國產的沈大灌注泵。

1.2.1 對照組 對照組選擇產于以色列的Lumenis鈥激光儀器，相關技術參數為：60瓦型號，2.1 μm波長，平均功率為60 W，操作頻率為5～40 Hz，峰值功率為10 000 W，脈寬無級能夠調至500 μs，激光功率的不穩定度為±10%。相應指示光在650 nm時為2.5 mW。有3種亮度調節，傳輸系統是可重復使用的光纖，儀器大小為（46×84×99）cm，內置水冷卻系統。工作電源為200～240 AVC，50/60 Hz，15/30 A單相。

1.2.2 觀察組 觀察組所用鈥激光儀器產于中國的瑞科恩公司，技術參數為：40 W型號，在光纖末端的單脈沖能量最大為4.2 J，調節增量為±0.1 J，能量輸出的不穩定度為±10%，激光輸出的波長為2100 nm多模。重復頻率5～24 Hz。雙脈沖寬度為250 μs及500 μs。電源為220 V/50 Hz，內置水冷卻系統。

1.3 研究方法 患者實施硬膜外麻醉亦或是全麻，尿道置入輸尿管鏡進至膀胱，于F4導管或導絲引導下將硬鏡進至輸尿管中，待鏡至結石下部，以攔石網經結石處，在結石上部將其攔住，防止碎石過程結石滑進腎盂。而后經輸尿管鏡放置鈥激光光纖實施碎石。對照組選用60 W型號激光，頻率20 Hz，脈沖能量3 J。觀察組為40 W型號激光，頻率20 Hz，脈沖能量2 J。兩組術后于輸尿管中放置雙J管，若放置雙J管較為困難，可留置其輸尿管導管。于術后3～5 d移除雙J管亦或是輸尿管導管。隨訪3個月，觀察比較兩組碎石成功率和手術情況以及并發癥發生情況。

1.4 療效判定標準 術后1 d為患者拍腹部平片，結石<3 mm記為碎石成功，而結石≥3 mm則記為未成功。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組碎石成功率的比較 觀察組的碎石成功率90.53%（86/95）明顯高于對照組的78.02%（71/91），未成功率9.47%（9/95）明顯低于對照組的21.98%（20/91），差異均有統計學意義（字2=5.522，P=0.019）。

2.2 兩組手術情況的比較 兩組的結石大小比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組的手術時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發癥發生情況比較 觀察組的并發癥發生率6.32%與對照組的并發癥發生率12.09%比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

對于UUC疾病，以往常通過開放術式加以治療，伴隨泌尿外科中微創技術不斷發展，如今大部分UUC，在臨床均不提倡實施開放手術[3]。對于該類疾病，臨床上目前主要以經皮腎穿刺取石術（即MPCNL）和體外沖擊波碎石術（即ESWL）以及HL碎石術[4]。其中MPCNL方案造成的手術損傷相對較大，且并發癥較多，實施難度較大，此外住院時間更長，醫療費用更高[5]。ESWL方案病程長，若結石較大，則沖擊波無法粉碎結石，可能會使結石的排出受阻。此外，容易導致腎盂積水，患者輸尿管發生擴張，蠕動減弱，降低機體排石能力[6]。而HL碎石術結合輸尿管鏡由于其安全和微創優點，逐漸成為臨床治療UUC的首選方案。然而對于HL碎石術，臨床上鈥激光能量的選取常困擾著醫務人員，本文即對此展開研究，以期為臨床治療提供一些參考依據。endprint

當鈥激光碎石時，由于激光形成光熱反應，致使結石吸收瞬時高能量，加之能量可導致局部水體形成氣化泡對結石造成沖擊，而結石表層溫度變化及高溫引發的有關化學反應，最終使結石成功破碎[7]。此外，鈥激光碎石時效率較高，對于結石的推動力亦較小，因此可同時處理患者輸尿管狹窄及息肉，效果較佳[8]。

本文對比本院實施的60 W及40 W鈥激光對于治療UUC所產生的療效，結果發現，以40W鈥激光實施治療的觀察組碎石成功率明顯高于對照組，手術時間明顯少于對照組。結果符合楊發武等[9]的報道。表明觀察組治療方案療效更佳，究其原因，筆者認為可能是因為60 W激光在碎石時，能量相對更大，因此對于結石造成的沖擊力亦更大，致使結石移動幅度較大，更易自輸尿管移至腎盂而無法于輸尿管鏡下操作，較易形成結石殘留[10]。而40 W激光的能量相對更小，結石移動幅度亦較小。同理，結石進入腎盂的概率明顯下降，殘留率降低，最終提升成功率[11]。在手術時間方面，可能因40 W激光產生的碎石成功率較高，因此碎石難度相對較小，而60 W激光容易產生結石進入腎盂等情況，相對增加了難度，因而增加了手術時間。但國外Aho[12]亦有報道稱，兩種不同能量激光實施碎石時，手術時間并無明顯差異。筆者認為可能和樣本的選擇有關。

此外，對于并發癥而言，觀察組共計6例患者出現并發癥，主要為3例結石移回腎臟，1例感染性休克，2例大出血。對照組共計11例患者產生并發癥，主要為6例結石移回腎臟，2例感染性休克，3例大出血。筆者相繼采取了以下措施予以處理，（1）對于結石移回腎臟，在留置雙J管之后實施ESWL。1個月復查B超及KUB，結石清除。（2）對于感染性休克，予以加強抗感染的措施治療后逐漸好轉。（3）對于大出血患者，則再次經輸尿管鏡術式行電灼止血之后恢復。綜上所述，臨床以HL對UUC患者實施治療時，選用40 W能量的鈥激光療效更好，安全性更佳，值得在臨床上推廣。

參考文獻

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[9]楊發武，呂更生，王二慶，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石32例臨床分析[J].中國實用醫刊，2013，40（4）：42-44.

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[12] Aho T F.Holmium laser enucleation of the prostate：a paradigm shift in benign prostatic hyperplasia surgery[J].Ther Adv Urol，2013，5（5）：245-253.

（收稿日期：2014-01-16） （本文編輯：歐麗）endprint

當鈥激光碎石時，由于激光形成光熱反應，致使結石吸收瞬時高能量，加之能量可導致局部水體形成氣化泡對結石造成沖擊，而結石表層溫度變化及高溫引發的有關化學反應，最終使結石成功破碎[7]。此外，鈥激光碎石時效率較高，對于結石的推動力亦較小，因此可同時處理患者輸尿管狹窄及息肉，效果較佳[8]。

本文對比本院實施的60 W及40 W鈥激光對于治療UUC所產生的療效，結果發現，以40W鈥激光實施治療的觀察組碎石成功率明顯高于對照組，手術時間明顯少于對照組。結果符合楊發武等[9]的報道。表明觀察組治療方案療效更佳，究其原因，筆者認為可能是因為60 W激光在碎石時，能量相對更大，因此對于結石造成的沖擊力亦更大，致使結石移動幅度較大，更易自輸尿管移至腎盂而無法于輸尿管鏡下操作，較易形成結石殘留[10]。而40 W激光的能量相對更小，結石移動幅度亦較小。同理，結石進入腎盂的概率明顯下降，殘留率降低，最終提升成功率[11]。在手術時間方面，可能因40 W激光產生的碎石成功率較高，因此碎石難度相對較小，而60 W激光容易產生結石進入腎盂等情況，相對增加了難度，因而增加了手術時間。但國外Aho[12]亦有報道稱，兩種不同能量激光實施碎石時，手術時間并無明顯差異。筆者認為可能和樣本的選擇有關。

此外，對于并發癥而言，觀察組共計6例患者出現并發癥，主要為3例結石移回腎臟，1例感染性休克，2例大出血。對照組共計11例患者產生并發癥，主要為6例結石移回腎臟，2例感染性休克，3例大出血。筆者相繼采取了以下措施予以處理，（1）對于結石移回腎臟，在留置雙J管之后實施ESWL。1個月復查B超及KUB，結石清除。（2）對于感染性休克，予以加強抗感染的措施治療后逐漸好轉。（3）對于大出血患者，則再次經輸尿管鏡術式行電灼止血之后恢復。綜上所述，臨床以HL對UUC患者實施治療時，選用40 W能量的鈥激光療效更好，安全性更佳，值得在臨床上推廣。

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當鈥激光碎石時，由于激光形成光熱反應，致使結石吸收瞬時高能量，加之能量可導致局部水體形成氣化泡對結石造成沖擊，而結石表層溫度變化及高溫引發的有關化學反應，最終使結石成功破碎[7]。此外，鈥激光碎石時效率較高，對于結石的推動力亦較小，因此可同時處理患者輸尿管狹窄及息肉，效果較佳[8]。

本文對比本院實施的60 W及40 W鈥激光對于治療UUC所產生的療效，結果發現，以40W鈥激光實施治療的觀察組碎石成功率明顯高于對照組，手術時間明顯少于對照組。結果符合楊發武等[9]的報道。表明觀察組治療方案療效更佳，究其原因，筆者認為可能是因為60 W激光在碎石時，能量相對更大，因此對于結石造成的沖擊力亦更大，致使結石移動幅度較大，更易自輸尿管移至腎盂而無法于輸尿管鏡下操作，較易形成結石殘留[10]。而40 W激光的能量相對更小，結石移動幅度亦較小。同理，結石進入腎盂的概率明顯下降，殘留率降低，最終提升成功率[11]。在手術時間方面，可能因40 W激光產生的碎石成功率較高，因此碎石難度相對較小，而60 W激光容易產生結石進入腎盂等情況，相對增加了難度，因而增加了手術時間。但國外Aho[12]亦有報道稱，兩種不同能量激光實施碎石時，手術時間并無明顯差異。筆者認為可能和樣本的選擇有關。

此外，對于并發癥而言，觀察組共計6例患者出現并發癥，主要為3例結石移回腎臟，1例感染性休克，2例大出血。對照組共計11例患者產生并發癥，主要為6例結石移回腎臟，2例感染性休克，3例大出血。筆者相繼采取了以下措施予以處理，（1）對于結石移回腎臟，在留置雙J管之后實施ESWL。1個月復查B超及KUB，結石清除。（2）對于感染性休克，予以加強抗感染的措施治療后逐漸好轉。（3）對于大出血患者，則再次經輸尿管鏡術式行電灼止血之后恢復。綜上所述，臨床以HL對UUC患者實施治療時，選用40 W能量的鈥激光療效更好，安全性更佳，值得在臨床上推廣。

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[9]楊發武，呂更生，王二慶，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石32例臨床分析[J].中國實用醫刊，2013，40（4）：42-44.

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[12] Aho T F.Holmium laser enucleation of the prostate：a paradigm shift in benign prostatic hyperplasia surgery[J].Ther Adv Urol，2013，5（5）：245-253.

（收稿日期：2014-01-16） （本文編輯：歐麗）endprint