咪唑安定輔助區域麻醉合適鎮靜深度及用量的分析

彭洪　巫志國　王玲

【摘要】 目的：探討分析咪唑安定輔助區域麻醉的合適鎮靜深度及用量。方法：選取2012年10月-2013年4月本院接診的240例行上下肢以及下腹部手術患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為A、B、C組各80例，行區域麻醉后，對患者使用咪唑安定分別至OAA/S標準Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ級鎮靜深度，觀察用藥后患者HR、MAP以及SpO2的變化，統計患者術中煩躁的發生率及遺忘率以及各組患者咪唑安定的平均用量。結果：三組患者達到Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ級鎮靜深度的咪唑安定用量為（0.041±0.022）、（0.062±0.033）、（0.132±0.031）mg/kg。三組患者的術中事件遺忘率比較差異均無統計學意義（P>0.05），C組患者煩躁的發生率25.0%明顯高于A組的2.5%和B組的3.75%，差異均有統計學意義（P<0.05）；三組患者的血壓均有一定程度的下降，C組SpO2有明顯下降，與A、B組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：咪唑安定輔助區域麻醉最佳用量為（0.062±0.033）mg/kg，最佳鎮靜深度為OAA/S Ⅲ級。

【關鍵詞】 區域麻醉； 咪唑安定； 鎮靜深度

區域麻醉是臨床廣泛應用的麻醉方式，在該方式下進行手術會給患者留下痛苦的回憶，近年來醫院常采取消除患者手術過程記憶的方式來保護患者，有利于患者的治療和康復[1]。咪唑安定具有水溶性、安全限度大、消除半衰期短的優點，在區域麻醉患者的術中鎮靜效果顯著[2-3]。本文對咪唑安定輔助區域麻醉合適鎮靜深度及用量進行探討分析，現總結如下，以供業內參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月-2013年4月本院接診的240例行上下肢以及下腹部手術患者作為研究對象，其中男132例，女108例，年齡21～56歲，平均（39.2±4.2）歲；患者體重41～89 kg，平均體重（62.3±3.6）kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除無精神異常、記憶力、鎮靜藥依賴以及心腦血管疾病的患者。按照隨機數字表法將所有患者分為三組，其中A組80例患者中，男42例，女38例，平均年齡（38.4±3.9）歲；B組80例患者中，男46例，女34例，平均年齡（39.1±3.7）歲；C組80例患者中，男44例，女36例，平均年齡（40.1±2.8）歲。三組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者進入手術室后開放其靜脈通路，根據手術部位選擇相應的區域麻醉方式，觀察麻醉效果。待麻醉穩定后，A組患者靜脈注射咪唑安定，劑量標準為OAA/S評分Ⅳ級，B組患者靜脈注射咪唑安定至Ⅲ級，C組患者靜脈注射咪唑安定至Ⅱ級。咪唑安定靜脈注射首劑量0.03 mg/kg，3～5 min后根據鎮靜深度評定，適當追加藥劑量，每次追加量<0.01 mg/kg，至預期深度，統計每組患者咪唑安定用量。治療期間患者不給予其他鎮靜、鎮痛藥物。

1.3 監測指標 術中監測記錄患者達到Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級鎮靜深度后MAP、HR、SpO2。統計麻醉期間SpO2下降90%以下、HR降至60次/min以下以及MAP下降至基礎值20%以下患者的數量。記錄每組術中煩躁的例數，煩躁判斷：術中肢體不自主扭動，不聽從醫師指令。用藥前給患者觀察圖片，術后24 h調查患者對圖片遺忘的情況，其中無遺忘：自行回憶正確；不全遺忘：經提示部分回憶；完全遺忘：經提示不能回憶。

1.4 鎮靜分級標準 按OAA/S評分標準對咪唑安定鎮靜深度進行評定：（1）Ⅱ級：大聲呼叫沒有反應，可抬頭、搖頭反應；（2）Ⅲ級：正常呼名沒有反應，反復大聲呼名有反應；（3）Ⅳ級：正常呼名反應遲鈍。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組咪唑安定用量及用藥后HR、SpO2、MAP的變化比較 三組患者達到Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ級鎮靜深度的咪唑安定用量為（0.041±0.022）、（0.062±0.033）、（0.132±0.031）mg/kg。在用藥后，三組患者血壓均有一定程度地下降，C組SpO2有明顯下降，與A、B組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。其中C組13例患者SpO2均降至90%以下；而三組的MAP、HR的比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

區域麻醉術后并發癥少，對患者損傷小，因此其臨床應用廣泛，但其容易為患者帶來緊張與恐懼的情緒[4-6]。咪唑安定是水溶性中樞鎮靜藥，其作用機理為：抑制GABA的調節蛋白，使GABA的作用增強，進而達到鎮靜、催眠以及遺忘的效果[5-7]。據相關報道，鎮靜等級與遺忘程度呈相關[5-7]。在本次研究中筆者發現，隨著鎮靜深度增加，患者遺忘發生率也在增加，Ⅲ、Ⅱ級患者的遺忘發生率高達86.25%和97.50%。據相關研究報道，記憶缺失表征是患者產生遺忘的重要依據，因此，在臨床上可以根據患者用藥后鎮靜的具體情況進行個體差異分析，以實現用藥個體化[8-9]。韓建萍[10]在咪唑安定復合芬氟合劑用于腰硬聯合麻醉鎮靜的臨床觀察中發現，咪唑安定0.16 mg/kg便可明顯地抑制健康志愿者呼吸，其中CO2通氣反應曲線的斜率也發生了相應的變化，發生右移性改變。魏正貴等[11]在咪唑安定聯合地佐辛進行腹部手術硬膜外麻醉的臨床觀察中發現，靜脈滴注咪唑安定0.075 mg/kg 3 min之后，CO2通氣反應曲線的斜率明顯降低。很多研究者在實踐中都曾發現靜脈滴注咪唑安定0.1 mg/kg 5 min以后，患者潮氣量出現下降趨勢，但CO2曲線斜率無顯著變化。

本次試驗發現，SpO2下降的比例與患者鎮靜深度的加深呈正相關。試驗中C組患者鎮靜深度為OAA/S Ⅱ級，其中16.25%患者的SpO2下降至90%以下。由此筆者可以推斷，在選擇咪唑安定輔助區域麻醉時，OAA/S Ⅲ級以上鎮靜深度具有一定的危險性。相關研究報道，有些患者使用咪唑安定后會發生“激動現象”。張云[12]在右美托咪定用于減輕硬膜外麻醉腹部手術牽拉反應的臨床觀察中描述了三種矛盾反應，即抑郁、敵意以及行為障礙。其中敵意在本組試驗的臨床表現中并未得到體現，關于上述現象發生的原因尚無合理的解釋。本組試驗后，筆者進行討論分析，推測其可能與苯二氮革類藥物有關，因為其可以改變腦內5-羥色胺、兒茶酚胺以及乙酰膽堿等多種神經遞質水平，由此可能致使部分藥物敏感患者出現“去抑制行為”，強烈應激狀態下的患者更易發生。肖運珠等[13]在依托咪酯與咪唑安定輔助麻醉的臨床效果比較中發現，使用咪唑安定后煩躁反應的發生率與藥劑使用量關系密切。在本次試驗中，筆者將此結論進一步證實，得出了煩躁發生率與鎮靜深度呈正相關的結論，在試驗中煩躁發生率從OAA/S Ⅳ級時的2.50%升至Ⅱ級的25.0%，也可說明使用咪唑安定進行輔助鎮靜時，深度鎮靜不是最佳方式。endprint

近年來，相關報道證實，咪唑安定可誘導和維持全身麻醉，還可用作輔助區域麻醉的鎮靜[14-15]。郭丹[16]在舒芬太尼復合咪唑安定和芬太尼復合咪唑安定輔助椎管內麻醉作用的比較中得出，麻醉前30 min肌肉注射鐘瞇唑安定0.15 mg/kg咪唑安定可使100%患者對術中操作過程完全遺忘。本組試驗中，C組患者靜脈注射藥劑量為（0.132±0.031）mg/kg，其術中完全遺忘率高達97.50%，效果顯著，與上述臨床結論基本相符。但是鑒于患者用藥后HR、SpO2以及MAP變化的對比，B組SpO2無明顯下降，且術中遺忘率為86.25%，因此綜合考慮，B組患者所采用的鎮靜深度和藥劑量，均為臨床最佳。因此通過本組試驗可得出，咪唑安定輔助區域麻醉最佳用量為（0.062±0.033）mg/kg，最佳鎮靜深度為OAA/S Ⅲ級。

參考文獻

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（收稿日期：2014-01-08）（本文編輯：歐麗）endprint

近年來，相關報道證實，咪唑安定可誘導和維持全身麻醉，還可用作輔助區域麻醉的鎮靜[14-15]。郭丹[16]在舒芬太尼復合咪唑安定和芬太尼復合咪唑安定輔助椎管內麻醉作用的比較中得出，麻醉前30 min肌肉注射鐘瞇唑安定0.15 mg/kg咪唑安定可使100%患者對術中操作過程完全遺忘。本組試驗中，C組患者靜脈注射藥劑量為（0.132±0.031）mg/kg，其術中完全遺忘率高達97.50%，效果顯著，與上述臨床結論基本相符。但是鑒于患者用藥后HR、SpO2以及MAP變化的對比，B組SpO2無明顯下降，且術中遺忘率為86.25%，因此綜合考慮，B組患者所采用的鎮靜深度和藥劑量，均為臨床最佳。因此通過本組試驗可得出，咪唑安定輔助區域麻醉最佳用量為（0.062±0.033）mg/kg，最佳鎮靜深度為OAA/S Ⅲ級。

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近年來，相關報道證實，咪唑安定可誘導和維持全身麻醉，還可用作輔助區域麻醉的鎮靜[14-15]。郭丹[16]在舒芬太尼復合咪唑安定和芬太尼復合咪唑安定輔助椎管內麻醉作用的比較中得出，麻醉前30 min肌肉注射鐘瞇唑安定0.15 mg/kg咪唑安定可使100%患者對術中操作過程完全遺忘。本組試驗中，C組患者靜脈注射藥劑量為（0.132±0.031）mg/kg，其術中完全遺忘率高達97.50%，效果顯著，與上述臨床結論基本相符。但是鑒于患者用藥后HR、SpO2以及MAP變化的對比，B組SpO2無明顯下降，且術中遺忘率為86.25%，因此綜合考慮，B組患者所采用的鎮靜深度和藥劑量，均為臨床最佳。因此通過本組試驗可得出，咪唑安定輔助區域麻醉最佳用量為（0.062±0.033）mg/kg，最佳鎮靜深度為OAA/S Ⅲ級。

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