術前鞘內注射不同劑量嗎啡聯合芬太尼對子宮切除術后鎮痛的療效分析

昝小剛　杜增利

【摘要】 目的：評價不同劑量嗎啡聯合芬太尼術前鞘內注射對子宮切除術后的鎮痛效果。方法：選取2011年10月-2012年11月在本院擇期行全子宮切除術的86例患者，按照隨機數字表法將其分成聯合1組和聯合2組各43例，聯合1組采用0.2 mg嗎啡+25 μg芬太尼，聯合2組采用0.5 mg嗎啡+15 μg芬太尼，采用視覺模擬評分法對兩組患者術后疼痛情況進行評價，比較兩組患者不良反應發生和補救鎮痛情況。結果：聯合1組的排氣時間明顯短于聯合2組，差異有統計學意義（P<0.05）；各時間點，聯合1組的VAS評分均明顯低于聯合2組，差異均有統計學意義（P<0.05）；聯合1組不良反應發生率均低于聯合2組，差異均具有統計學意義（P<0.05），聯合1組補救鎮痛率為2.3%，低于聯合2組的7.0%，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論：0.2 mg嗎啡+25 μg芬太尼用于子宮切除患者術前鞘內鎮痛效果較佳，不良反應發生率低，安全性較好，且有助于術后胃腸功能恢復，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 嗎啡； 芬太尼； 術前鞘內注射； 子宮切除； 鎮痛

全子宮切除術是婦科常開展的術式，由于創傷大，患者術后往往疼痛較為明顯，對患者術后造成不同程度的影響，不利于預后[1]。鑒于術后硬膜外鎮痛容易造成患者硬膜外血腫發生，臨床上常常采取阿片類鎮痛藥物術前鞘內注射的方式進行鎮痛[2]，其中，嗎啡和芬太尼是常用的鎮痛藥物，嗎啡鞘內鎮痛具有作用持久的優點，但是起效比較慢，而芬太尼鞘內鎮痛具有起效快的優點，但持續時間較短，因此，可以將兩種藥物聯合應用以避免各自的不足，發揮最佳的鎮痛效果[3]。本研究通過比較全子宮切除術患者術前鞘內注射不同嗎啡聯合芬太尼對術后鎮痛的效果，以探討最佳的聯合劑量，為臨床用藥提供基礎資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月-2012年11月在本院擇期行全子宮切除術患者86例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，平均年齡（41.3±11.6）歲，平均體重（63.7±6.8）kg。排除慢性疼痛和癌癥患者，以及麻醉藥物濫用者和椎管內麻醉禁忌患者。所有患者術前一周禁用各種鎮痛藥物。根據隨機數字表法分成聯合1組和聯合2組，每組43例，聯合1組采用0.2 mg嗎啡+25 μg芬太尼，聯合2組采用0.5 mg嗎啡+15 μg芬太尼，兩組患者的年齡、體重、病情嚴重程度等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者術前均進行知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前8 h禁食禁飲，術前聯合1組和聯合2組分別于鞘內注射鹽酸嗎啡注射液（國藥準字H20013351，沈陽第一制藥廠）0.2 mg和0.5 mg；隨后分別注射枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準字H20113508，江蘇恩華藥業）25 μg和15 μg。麻醉前30 min阿托品0.5 mg加地西泮10 mg肌肉注射，入室后進行相關監測和開放靜脈通道，6 mL/kg聚明膠肽注射液10 min靜脈輸注，均行2%利多卡因脊椎-硬膜外聯合麻醉方式，采取0.1 mg/kg咪達唑侖靜脈注射輔助麻醉，每30分鐘進行利多卡因硬膜外追加。術后48 h內對于VAS≥3分的患者采取0.05 mg/kg嗎啡靜脈注射補救鎮痛。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者麻醉藥物用量、手術時間和術后排氣時間情況，采用視覺模擬評分法（VAS法）對兩組患者術后6、12、24、48 h疼痛情況進行評價。記錄兩組患者不良反應發生情況和補救鎮痛情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉藥物用量、手術時間和術后排氣時間的比較 兩組患者麻醉藥物用量和手術時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），聯合1組的排氣時間明顯短于聯合2組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

嗎啡和芬太尼用于術前鞘內注射臨床鎮痛效果均得以肯定，考慮兩種鎮痛藥物在鎮痛中不同的優缺點，可以將兩組藥物進行聯合，以彌補各自的藥效短板，發揮最大的鎮痛效果[4-5]。本研究參考文獻[4-6]來確定兩組藥物聯合劑量，并對聯合作用效果進行評價。

本研究顯示，兩組患者的麻醉藥物用量和手術時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），聯合1組的排氣時間明顯短于聯合2組，差異有統計學意義（P<0.05），說明兩種聯合劑量均不會改變麻醉藥物用量和手術時間，但聯合1組嗎啡0.2 mg+芬太尼25 μg，可以促進患者術后胃腸功能恢復，縮短排氣時間，可能與低劑量嗎啡對胃腸功能抑制較輕有關[7-8]。本研究顯示，各時間點，聯合1組的VAS評分均明顯低于聯合2組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明聯合1組鎮痛效果明顯優于聯合2組，與高寶柱等[9]的報道結論一致。本研究顯示，聯合1組皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應發生率均明顯低于聯合2組，差異均有統計學意義（P<0.05）。聯合1組補救鎮痛率為2.3%，低于聯合2組的7.0%，但差異無統計學意義（P>0.05），說明聯合1組可以有效降低術后不良反應的發生，具有較好的鎮痛效果，這可能與聯合1組采用小劑量嗎啡和大劑量芬太尼，而芬太尼代謝較快，小劑量嗎啡對5-羥色胺受體影響有限有關[10]。

綜上所述，0.2 mg嗎啡與25 μg芬太尼聯合用于全子宮切除患者術前鞘內注射鎮痛效果更佳，安全性較好，有利于術后胃腸功能的恢復，減少并發癥的發生，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] Gharaei H，Imani F，Almasi F，et al.The effect of ultrasound-guided TAPB on pain management after total abdominal hysterectomy[J].Korean J Pain，2013，26（4）：374-378.endprint

[2]陳蕾，卲雷，劉文瑤，等.VAS結合鎮靜評分在地佐辛干預200例全子宮切除術后患者硬膜外鎮痛中的效果評定[J].中國婦幼保健，2013，28（21）：3523-3525.

[3] Slavkovi? Z，Stamenkovi? D M，Geri? V，et al.Comparison of analgesic effect of intrathecal morphine alone or in combination with bupivacaine and fentanyl in patients undergoing total gastrectomy：a prospective randomized，double blind clinical trial[J].Vojnosanit Pregl，2013，70（6）：541-547.

[4]夏云飛，鄭吉建，王瑩恬，等.微量嗎啡鞘內注射用于剖宮產術后鎮痛效果及不良反應的研究[J].中國現代醫學雜志，2013，23（18）：78-80.

[5]程惠平，吳城，張中偉，等.舒芬太尼聯合布比卡因對老年下肢骨科手術患者術后鎮痛與免疫功能的影響[J].中華老年醫學雜志，2013，32（3）：308-311.

[6] Saracoglu A，Saracoglu K T，Eti Z.Comparative study of fentanyl and morphine in addition to hyperbaric or isobaric bupivacaine in combined spinal anaesthesia for caesarean section[J].Arch Med Sci，2011，7（4）：694-699.

[7]楊洪頂，王軍，張承.肋間神經保護技術在開胸手術中的應用[J].中華全科醫師雜志，2013，12（3）：214-215.

[8]馬偉，馮世海，李林，等.燒傷創面膿毒癥患者持續鎮靜治療觀察[J].中華燒傷雜志，2013，29（4）：382-384.

[9]高寶柱，趙軍.術前鞘內注射不同劑量嗎啡-芬太尼對子宮切除術的鎮痛效果[J].天津醫藥，2012，40（2）：172-173.

[10]姜雪秋，陳芳，袁梅，等.芬太尼與嗎啡治療中、重度癌性疼痛效果分析[J].腫瘤藥學，2013，3（1）：60-63.

（收稿日期：2014-01-20）（本文編輯：歐麗）endprint

[2]陳蕾，卲雷，劉文瑤，等.VAS結合鎮靜評分在地佐辛干預200例全子宮切除術后患者硬膜外鎮痛中的效果評定[J].中國婦幼保健，2013，28（21）：3523-3525.

[3] Slavkovi? Z，Stamenkovi? D M，Geri? V，et al.Comparison of analgesic effect of intrathecal morphine alone or in combination with bupivacaine and fentanyl in patients undergoing total gastrectomy：a prospective randomized，double blind clinical trial[J].Vojnosanit Pregl，2013，70（6）：541-547.

[4]夏云飛，鄭吉建，王瑩恬，等.微量嗎啡鞘內注射用于剖宮產術后鎮痛效果及不良反應的研究[J].中國現代醫學雜志，2013，23（18）：78-80.

[5]程惠平，吳城，張中偉，等.舒芬太尼聯合布比卡因對老年下肢骨科手術患者術后鎮痛與免疫功能的影響[J].中華老年醫學雜志，2013，32（3）：308-311.

[6] Saracoglu A，Saracoglu K T，Eti Z.Comparative study of fentanyl and morphine in addition to hyperbaric or isobaric bupivacaine in combined spinal anaesthesia for caesarean section[J].Arch Med Sci，2011，7（4）：694-699.

[7]楊洪頂，王軍，張承.肋間神經保護技術在開胸手術中的應用[J].中華全科醫師雜志，2013，12（3）：214-215.

[8]馬偉，馮世海，李林，等.燒傷創面膿毒癥患者持續鎮靜治療觀察[J].中華燒傷雜志，2013，29（4）：382-384.

[9]高寶柱，趙軍.術前鞘內注射不同劑量嗎啡-芬太尼對子宮切除術的鎮痛效果[J].天津醫藥，2012，40（2）：172-173.

[10]姜雪秋，陳芳，袁梅，等.芬太尼與嗎啡治療中、重度癌性疼痛效果分析[J].腫瘤藥學，2013，3（1）：60-63.

（收稿日期：2014-01-20）（本文編輯：歐麗）endprint

[2]陳蕾，卲雷，劉文瑤，等.VAS結合鎮靜評分在地佐辛干預200例全子宮切除術后患者硬膜外鎮痛中的效果評定[J].中國婦幼保健，2013，28（21）：3523-3525.

[3] Slavkovi? Z，Stamenkovi? D M，Geri? V，et al.Comparison of analgesic effect of intrathecal morphine alone or in combination with bupivacaine and fentanyl in patients undergoing total gastrectomy：a prospective randomized，double blind clinical trial[J].Vojnosanit Pregl，2013，70（6）：541-547.

[4]夏云飛，鄭吉建，王瑩恬，等.微量嗎啡鞘內注射用于剖宮產術后鎮痛效果及不良反應的研究[J].中國現代醫學雜志，2013，23（18）：78-80.

[5]程惠平，吳城，張中偉，等.舒芬太尼聯合布比卡因對老年下肢骨科手術患者術后鎮痛與免疫功能的影響[J].中華老年醫學雜志，2013，32（3）：308-311.

[6] Saracoglu A，Saracoglu K T，Eti Z.Comparative study of fentanyl and morphine in addition to hyperbaric or isobaric bupivacaine in combined spinal anaesthesia for caesarean section[J].Arch Med Sci，2011，7（4）：694-699.

[7]楊洪頂，王軍，張承.肋間神經保護技術在開胸手術中的應用[J].中華全科醫師雜志，2013，12（3）：214-215.

[8]馬偉，馮世海，李林，等.燒傷創面膿毒癥患者持續鎮靜治療觀察[J].中華燒傷雜志，2013，29（4）：382-384.

[9]高寶柱，趙軍.術前鞘內注射不同劑量嗎啡-芬太尼對子宮切除術的鎮痛效果[J].天津醫藥，2012，40（2）：172-173.

[10]姜雪秋，陳芳，袁梅，等.芬太尼與嗎啡治療中、重度癌性疼痛效果分析[J].腫瘤藥學，2013，3（1）：60-63.

（收稿日期：2014-01-20）（本文編輯：歐麗）endprint