布比卡因復合芬太尼在肥胖產婦剖宮產手術腰硬聯合阻滯麻醉中的應用

2014-04-30 23:53:50王彤磊

中國醫學創新 2014年11期

王彤磊

【摘要】目的：觀察布比卡因復合芬太尼用于肥胖產婦在腰硬聯合阻滯麻醉中的應用。方法：選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級，擇期肥胖產婦剖宮產手術的患者[體重指數（BMI）30 kg/m2

【關鍵詞】肥胖產婦；腰硬聯合阻滯麻醉；剖宮產手術；布比卡因；芬太尼

肥胖是慢性代謝異常疾病常伴有循環呼吸及內分泌系統疾病，肥胖產婦病理生理復雜，麻醉基礎差，剖宮產率高，妊娠并發癥多。肥胖產婦給在椎管內麻醉中的管理及操作帶來困難其具有特殊性，本文目的對肥胖產婦腰硬聯合阻滯麻醉（CSEA）的安全的用藥劑量進行比較，尋找出一種對產婦和胎兒安全可靠的麻醉方法做出探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料肥胖剖宮產手術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25～35歲，孕36～41周，排除妊高癥。心臟病及腎臟疾病，體重指數（BMI）=產婦體重（kg）/身高2。以30 kg/m2

1.2 麻醉方法入室后對ECG、SpO2和BP監測，開放外周靜脈通路，鼻導管吸氧流量3 L/min，脊麻給藥前30 min內預負荷輸入生理鹽水500 mL注射液，術中輸注生理鹽水維持。麻醉均取左側臥位L3～4穿刺，針內針穿刺法行腰硬聯合阻滯麻醉（CSEA）。當內針刺破蛛網膜見腦脊液從內針口流出后針口向頭分別注入為0.75%布比卡因2 mL加10%葡萄糖注射液1 mL配置成的0.5%布比卡因重比重混合液。A組用藥量為1.2 mL（5 mg）復合芬太尼 20 μg，B組1.4 mL（6 mg）復合芬太尼20 μg，C組1.6 mL（7 mg）復合芬太尼20 μg。蛛網膜下腔注藥時間控制在30～40 s，將開始注藥的時間定為脊麻的起始時間。隨后硬膜外向頭側置硬膜外導管3 cm后固定，麻醉操作結束后取仰臥位。術中以控制麻醉平面達T6可進行手術，未達到者經硬膜外導管注入0.596%羅哌卡因使平面達T6水平。三組產婦年齡、體重及孕周比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標于CSEA和CEA麻醉開始后分別記錄麻醉開始后HR、MAP及SpO2的數據，記錄感覺阻滯起效時間并每隔1 min測量阻滯平面直至達T6和T2的時間和例數、術中鎮痛效果以腹膜牽拉感的例數、腹肌松弛程度為標準分別為優：牽拉腹膜時無肌肉緊張，產婦無不適；良：牽拉腹膜時腹肌輕度緊張，牽拉反應產婦可以耐受，手術不受影響；差：牽拉腹膜時腹肌緊張，有鼓腸等反應，牽拉反應明顯，需靜脈輔助用藥。凡術中收縮壓下降超過基礎血值的30%或收縮壓低于90 mm Hg，即定義為低血壓。需靜脈注射麻黃堿10～15 mg，必要時可重復給藥。并根據術中心率大于100次/min或低于50次/min視為心律失常。并記錄術中惡心嘔吐情況及胎兒娩出后1 min和5 min的Apgar評分及硬膜外用藥劑量。

1.4 統計學處理采用SPSS 12.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 首次用藥后麻醉阻滯平面達T6時間和例數三組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。C組達T2的時間快于A、B組和例數多于A、B組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

肥胖產婦的剖宮產手術是產婦死亡的高危因素，不良反應多。麻醉管理及操作復雜可控性差，局麻藥擴散過廣，麻醉平面易過高而廣泛阻滯了交感神經和運動神經，使母體的循環及呼吸有劇烈改變，甚至影響到子宮胎盤血流灌注導致胎兒宮內窘迫。

腰硬聯合阻滯麻醉即具有腰麻起效迅速、阻滯完善、肌松效果好的特點又有持續硬膜外麻醉補充給藥的特點，尤其適用于下腹及盆腔手術[1-2]。但由于肥胖產婦腰椎極度前屈，腹腔內壓過高，下腔靜脈受壓血液回流減少，椎管內靜脈怒張，椎管內的間隙變窄，同時還可使蛛網膜下腔腦脊液容量減少，局麻藥在蛛網膜下腔的藥物濃度相對增高使得對交感神經和運動神經阻滯作用更強和更廣，阻滯平面顯著升高。過高的麻醉平面可導致心交感神經被阻滯使心率減慢心排血量減少，而廣泛的交感神經阻滯使外周血管擴張血容量相對不足，而失去韌帶支撐的巨大子宮壓迫下腔靜脈使血液淤積于下半身雙重因素導致心排血量的不足導致血壓下降，這就證明了C組用藥劑量偏大在蛛網膜下腔的擴散廣，導致惡心、嘔吐、低血壓及心律失常的發生率明顯高于A、B兩組，同時麻黃堿的用量多于A、B兩組的原因。相反A組達到T6平面百分率卻明顯低于B、C兩組，術中有腹膜牽拉感及腹肌緊張的例數也明顯高于B、C兩組，這就需要A組患者需經硬膜外導管給予局麻藥作為補充。只有B組在無明顯麻醉并發癥出現的同時麻醉鎮痛效果是最佳的，所以用了較少的劑量的布比卡因（6 mg）并復合芬太尼20 μg，通過減少局麻藥劑量的同時復合的芬太尼注射液與脊髓上受體的結合減少傷害刺激的傳入[3-5]。而局麻藥劑量的減少又減輕了對交感神經和運動神經阻滯作用，從而減少了手術過程中麻醉并發癥的出現。并且通過緩慢注射布比卡因（40 s），使得麻醉平面更易于控制在T6水平減少循環呼吸系統的抑制[6-7]。但由于短時期由于阻滯的部位血管擴張所造成的血容量相對不足而導致的血壓下降但通過及時輸液，輸注膠體溶液、調整體位及注射血管活性藥物使血壓迅速恢復平穩，對產婦呼吸循環造成的影響有限。

綜上所述，肥胖產婦腰硬聯合阻滯麻醉蛛網膜下腔注射布比卡因（6 mg）并復合芬太尼20 μg具有起效迅速、阻滯完善、血流動力學影響小、麻醉并發癥少用藥量小和對胎兒影響少等特點[8]。是肥胖產婦剖宮產手術麻醉的理想局麻藥劑量。肥胖產婦伴隨著體重的增加可合并呼吸、循環和內分泌各個系統的生理病理改變，術前應對心肺功能需做出全面的評估并給予相應的治療，使各個系統在代償的范圍內。但為了預防血流動力波動劇烈的缺點，常應在麻醉時減慢注射藥物的速度，在麻醉前進行擴容來預防血壓的下降[9-10]。

參考文獻

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（收稿日期：2013-12-23）（本文編輯：黃新珍）endprint