五苓散加減聯合小劑量奧曲肽治療肝硬化難治性腹水23例體會

周 雄

(龍州縣中醫院 脾胃病科，廣西 龍州 532400)

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五苓散加減聯合小劑量奧曲肽治療肝硬化難治性腹水23例體會

周 雄

(龍州縣中醫院 脾胃病科，廣西 龍州 532400)

目的：探討五苓散加減聯合小劑量奧曲肽治療肝硬化難治性腹水的臨床療效。方法：選取肝硬化頑固性腹水患者45例，隨機分為對照組22例和治療組23例。對照組給予奧曲肽0.1mg皮下注射，治療組在對照組治療基礎上結合五苓散加減治療。比較兩組治療效果。結果：經過15天治療，治療組總有效率為91.3%，對照組為77.2%，治療組總有效率優于對照組(P<0.05 )。結論：五苓散加減聯合小劑量奧曲肽治療肝硬化難治性腹水療效確切，值得臨床推廣應用。

肝硬化；難治性腹水；五苓散；奧曲肽

腹水是肝硬化失代償期的重要標志，而難治性腹水是肝硬化失代償期發展至晚期的重要表現，病情兇險，治療效果不佳，預后極差。該病對利尿劑治療多不敏感，而常規放腹水及補充人血白蛋白治療效果亦不甚滿意。筆者于2011—2013年采用五苓散加減聯合小劑量奧曲肽治療肝硬化難治性腹水23例，療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選45例病例均為2011—2013年在我院住院的患者，其中男25例，女20例；肝炎后肝硬化21例，酒精性肝硬化19例，其它原因肝硬化5例；年齡33～62歲，平均47.5歲，病程3～11年。將所有患者隨機分為對照組22例和治療組23，兩組一般治療具有可比性。

1.2 診斷標準[1]

診斷難治性腹水需符合以下條件：①利尿劑抵抗：限鈉(<90 mmol/d)和大劑量利尿劑治療(螺內酯400mg/d+呋塞米160mg/d)至少1周，平均體重減輕<0.2kg/d,尿鈉排出小于鈉的攝入；②早期腹水再發：最初治療有效，但4周內腹水迅速聚集；③發生利尿劑誘導的并發癥，如肝性腦病、腎損害、低鈉血癥等。

1.3 治療方法

對照組按常規給予限制水鈉、保肝、利尿(螺內酯片120～400mg/d,呋塞米片40～160mg/d)、補充白蛋白(10g/2d，共用5d)、抗病毒(有病毒性肝炎患者)。治療組在對照組基礎上棄用人血白蛋白，以五苓散加減：澤瀉15g、豬苓15g、茯苓20g、白術20g、桂枝15g、老鼠簕20g、白背葉根20g。脾氣虛者加黃芪30g;陽虛者加制附子12g；有黃疸者加茵陳20g、滿天星20g；瘀血征象明顯者加澤蘭20g、赤芍15g。水煎成300mL藥液，分早晚2次服用，每次150mL，服藥15天；同時給予奧曲肽0.1mg皮下注射，每日2次，療程為15天。

1.4 療效判定標準

顯效：治療15天后,B超檢查結果顯示腹水明顯較少或消失，肝功能明顯好轉或恢復正常，臨床癥狀明顯好轉；有效：治療15天后B超檢查提示腹水有所減少，肝功能、臨床癥狀好轉；無效：治療15天后B超檢查提示腹水未減少甚至增加，肝功能、臨床癥狀無好轉。

2 結果

經過15天治療，治療組總有效率為91.3%，對照組為77.2%，治療組總有效率優于對照組(P<0.05 )。詳見表1。

表1 兩組患者療效比較 [n(%)]

3 討論

腹水病變部位在肝、脾、腎，基本病機是肝脾腎三臟功能受損，氣、血、水互結于腹中所致。故化瘀血以通水道、培土以制水、化氣以行水為該病的基本治療方法，無論中醫或西醫，均強調通過利尿以除腹水。

五苓散出自張仲景的《傷寒論》，由豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝等藥物組成，為行膀胱之水而設，歷代醫家廣泛用于水飲為患之疾。方中白術健脾燥濕以旺土制水，桂枝入心、肺、膀胱經，能溫通經脈，助膀胱化氣以行水，白背葉根能柔肝活血、健脾化濕，諸藥合用能散肝之瘀結，健旺脾土之氣，通暢三焦，則水飲之邪自除。現代研究表明[2]，五苓散能有效降低試驗大鼠門靜脈血流量，同時能夠降低腎素、醛固酮水平，從而降低門脈壓力，減少水鈉潴留，實現減少腹水生成的作用。同時五苓散又具有雙向調節作用，對脫水狀態的機體呈現抗利尿作用，而對水腫狀態的機體則顯示利尿作用，因此其利尿作用更為安全[3]。

肝硬化是由于肝臟結構的改變，多種血管活性物質發生病理變化，神經—內分泌調節功能紊亂，導致血管阻力、血流量、血容量增加，引發及加重門脈壓力，而肝硬化晚期各種血流動力學改變更為嚴重，導致難治性腹水產生[4]。因而改變病變肝臟血流動力學狀態、降低門脈壓力在難治性腹水治療中極為重要。奧曲肽是人工合成的八肽，常用于治療食管及胃底靜脈曲張所致上消化道出血，原因在于其能降低門脈壓力。黎麗[5]研究發現奧曲肽通過抑制胃腸肽間接使內臟血管收縮，脾靜脈及門靜脈主干內徑縮小，從而降低門靜脈血流量，降低門靜脈血流速度，使門靜脈壓力減小。故通過應用奧曲肽治療難治性腹水是可行的，在使用該藥治療的同時亦能起到降低出血風險的作用。

由此可見，五苓散和奧曲肽之降低門脈壓力作用不謀而合，且五苓散的雙向調節作用可提供一種較為安全的利尿方式，二者聯用，可為肝硬化難治性腹水治療帶來較為確切的臨床療效，值得進一步深入研究及臨床推廣應用。

[1] 李光明，范建高. 2010年歐洲肝病學會肝硬化腹水、自發性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南解讀[J].中國醫學前沿雜志：電子版，2011，3(1)：21-23.

[2] 古偉明，楊以琳，陳富英，等. 五苓散對肝硬化門脈高壓大鼠血液流變學的影響[J].遼寧中醫藥大學學報，2012，14(7)：80-82.

[3] 朱海峰，朱同宜，朱冬霞. 五苓散的雙向調節作用[J]. 時珍國醫國藥，1998，9(6)：542.

[4] 陸瑋,曾燦紅.肝硬化時血流動力學變化及其治療[J].中華消化雜志,1999,19(6):405.

[5] 黎麗.微小劑量奧曲肽干預治療肝硬化腹水的臨床研究[J].肝臟,2005,10(3):243-244.

(責任編輯：宋勇剛)

2014-07-15

周雄(1978-),男,廣西龍州縣中醫院主治醫師,研究方向為中西醫結合治療慢性肝病。

R256.4

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1673-2197(2014)19-0114-01