植入式靜脈輸液港在腫瘤患者臨床應用中的常見問題及護理對策

吉鐵鳳

(中國人民解放軍總醫院腫瘤內科三病區，北京100853)

植入式靜脈輸液港在腫瘤患者臨床應用中的常見問題及護理對策

吉鐵鳳

(中國人民解放軍總醫院腫瘤內科三病區，北京100853)

植入式靜脈輸液港；腫瘤；護理

靜脈化療是惡性腫瘤綜合治療的重要組成部分，腫瘤患者需輸注高濃度、強刺激藥物，均要遭受藥物對血管的損傷和反復靜脈穿刺的痛苦。完全植入式靜脈輸液港(Implantable venous access ports，TIVAP)是一種可以完全植入體內的閉合靜脈輸液系統，由注射座和靜脈導管系統組成。利用小手術方法將導管經皮下穿刺至上腔靜脈中，部分導管埋藏在皮下組織，將另一端的注射座留置在胸壁皮下組織并縫合固定。注射座材質為鈦合金或聚縮醛樹脂，注射座頂部為有自動愈合功能的硅膠穿刺隔膜，確保上千次的穿刺不會滲漏。靜脈導管是放射顯影的硅膠導管。IVAP植入后，需使用專門的無損傷針穿刺注射座進行注射或連接輸液裝置進行靜脈治療[1-2]。

1 IVAP臨床適用和禁用范圍

1.1 適用范圍腫瘤患者需長期或反復靜脈輸注液體或化療藥時；胃腸功能障礙、嚴重營養不良，需長期或反復輸注營養液、輸血、采集血標本等；長期或短期、持續或間斷輸入pH＜5或＞9的藥液，滲透壓＜240 mOsm/L或＞3 400 mOsm/L的液體時；反復多次置入PICC后，血管條件差，不宜再次置管但仍需靜脈化療的患者。應用改良股靜脈置管技術將注射座留置在下腹部的方法，有效解決雙側乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后或上腔靜脈綜合征患者長期留置血管通路的問題。

1.2 禁用范圍確診或疑似感染性疾病患者，特別是菌血癥或敗血癥時；確診或疑似對輸液港材料過敏者；預穿刺部位曾經接受過放療；患者體質、體型不適宜植入輸液港，如：出血傾向、嚴重心肺疾病、一般情況差、燒傷等；預置管部位有血栓形成或接受過血管外科手術者。

2 植入方法及相關并發癥

IVAP植入方法有經皮穿刺植入法和靜脈切開植入法。經皮穿刺植入法應用Seldinger技術穿刺鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈，優點是操作過程簡單、用時短，同一靜脈可反復穿刺；缺點是易出現并發癥，如氣胸、血胸、誤穿動脈、神經損傷等。經鎖骨下靜脈置管時可出現“導管夾閉綜合征”，即導管經第一肋骨與鎖骨之間狹窄間隙進入鎖骨下靜脈時受第一肋骨和鎖骨的擠壓而產生狹窄或夾閉，甚至斷裂。靜脈切開植入法多在手術中完成，如乳腺癌腋窩淋巴結清掃術多選擇腋靜脈、頭靜脈，優點是手術過程中在直視下進行，避免盲穿造成的損傷及并發癥，可作為經皮穿刺置管失敗或氣胸、血胸風險較高患者的首選；缺點是有術區疼痛、術中結扎過緊，器材移位、扭轉造成的輸液不暢。IVAP相關并發癥見表1和表2[3-6]。

表1 IVAP植入術中并發癥

表2 IVAP植入術后并發癥

3 護理對策

3.1 IVAP術中并發癥預防及護理美國2006版《輸液治療護理實踐標準》中，關于“穿刺部位的選擇和穿刺工具的置入”規定：護士應協助進行植入港的血管評估和穿刺部位的選擇。術前，協助醫生做好術前檢查(如胸片、心電圖、血常規、出凝血時間等)及手術部位的評估(手術部位周圍情況、皮膚條件)；手術過程中，護士應指導患者進行穿刺時的配合(如避免說話、咳嗽、上肢活動等)，同時注意觀察患者呼吸情況，了解有無胸悶、疼痛等不適；操作完畢，仔細檢查手術部位有無腫脹、滲血等情況，并立即進行X線檢查以確認導管位置及導管、器材有無扭轉或損耗；傷口嚴格消毒，無菌敷料覆蓋[3，5，7]。

3.2 IVAP術后并發癥預防及護理

3.2.1 IVAP相關感染感染是IVAP常見的并發癥之一，可分為局部感染和系統性感染(導管相關性血行感染，CRBI)。局部感染又分為出口處感染及囊袋感染。出口處感染指皮膚傷口處感染或留置針穿刺部位感染，一般有疼痛、紅腫、局部硬化等表現，大部分是由葡萄球菌感染所致，治療上包括局部消毒及更換敷料，適當使用抗生素，其對部分患者有效而不需要拔出導管。囊袋感染是由于輸液港置于皮下組織，使囊袋局部皮膚彈性減弱，皮下組織血液循環減慢，并因反復的穿刺及化療藥物的不良反應，導致患者機體免疫力下降，微生物通過穿刺針移位至輸液座周圍皮袋。主要表現為輸液座周圍皮膚硬化、疼痛、紅腫，多伴有周圍軟組織蜂窩織炎或全身感染癥狀，部分患者可自囊袋處抽出膿液，可行局部傷口護理及全身性抗感染治療。如果出現了菌血癥(導管相關血流感染)，應該通過IVAP及外周靜脈分別抽血行細菌培養。由于最常見的致病細菌是葡萄球菌，但是念珠菌感染甚至機會致病菌感染(如非發酵菌)的概率也在增高，尤其是部分免疫功能低下的患者(如造血干細胞移植、腫瘤化療等等)。一旦考慮有導管相關血流感染，建議盡早拔除IVAP，建立新的靜脈通道。感染預防方法是手術過程嚴格無菌要求，傷口無菌敷料保護；制定標準操作流程，加強護士培訓和質量管理，在使用過程中認真落實手衛生，嚴格消毒，無菌操作，同時降低附加裝置的使用，避免輸液裝置意外脫落；定期評估植入部位有無異常；穿刺針至少每7 d更換一次，保持敷料清潔干燥，定期更換[2-3，7]。

3.2.2 IVAP相關血栓IVAP導管改變了置入靜脈的血流動力學；不當操作導致局部靜脈血管壁受損、出現炎性反應、血流速度減慢；惡性腫瘤組織釋放促凝物質入血導致血液處于高凝狀態等因素使導管進入血管處或導管與靜脈壁接觸部位容易發生靜脈血栓。臨床表現為植入IVAP側部位腫脹、疼痛、皮溫增高，經多普勒超聲檢查可以明確診斷。有30%～70%的患者不出現癥狀，應警惕血栓脫落導致肺栓塞，嚴重時危及患者的生命，因此，有效預防IVAP繼發靜脈血栓形成具有重要的意義。2011版INS指南中指出，護士應鼓勵患者盡可能使用非藥物方式預防血栓形成。護士在手術前后進行血栓高危因素評估(既往史、置管史、既往靜脈化療路徑、穿刺及送管過程是否順利等)；加強術側肢體活動，促進血液循環；如患者進行脫水治療時應提醒患者適當飲水，如使用止血藥物時應密切觀察有無血栓形成的早期表現。對有深靜脈血栓風險的高危患者(如高凝、長期臥床等)，建議常規應用低分子肝素抗凝。一旦發現有深靜脈血栓形成，除經IVAP局部注入稀釋肝素或尿激酶外，全身應用標準劑量的肝素或低分子肝素治療后改為華法令是標準治療方案。如患者突然出現胸悶、喘憋、紫紺，應注意有無肺栓塞的形成，鑒于IVAP植入較為困難，在決定是否拔除IVAP時應充分考慮獲益和風險[9-11]。

3.2.3 導管故障回抽障礙主要由于導管末端纖維蛋白鞘形成，起到單向活瓣的作用，也可能因導管末端側壁孔緊貼血管壁或者穿刺針位置不正確所致，可以通過Tredelenburg體位、生理鹽水沖管或推注少量抗凝/纖溶藥物得到緩解[3，7，9]。導管脫落較少見，主要由于沖管壓力過大，導致導管脫落或者破裂所致。沖管時應使用10 ml以上注射器，因為較小的注射器會產生較大的壓力，導致問題發生。當確認注射針頭位于輸液座內，在鹽水沖管后注射部位出現伴有疼痛的腫脹，則需拍胸片排除明確原因。導管堵塞常見于導管內血栓形成或導管末端纖維蛋白鞘包裹所致。當導管末端血栓的形成、緩慢滴注控速藥物、劇烈咳嗽或嘔吐時，血液進入導管形成血凝塊；纖維蛋白沉積導管周圍，形成袖套樣包裹，堵塞嚴重時可以應用負壓方式灌注尿激酶處理；禁忌藥物相互作用沉淀、結晶以及來自于穿刺處皮下組織、注射座底座、硅膠隔小顆粒物質也可導致導管阻塞。IVAP堵塞重在預防，注意藥物配伍禁忌；確定或疑似禁忌的藥物輸注過程中用生理鹽水沖管；長時間輸入高粘滯液體或控訴液體時，每6～8 h以生理鹽水沖管一次；使用過濾輸液器輸注藥液、無損傷針穿刺，減少顆粒物質輸入[10-11]。

3.2.4 IVAP液體滲漏液體漏液主要原因有穿刺針未置入儲液槽、導管損壞/斷裂、輸液座及導管接口斷開、穿刺針穿透注射座基底部、穿刺隔磨損等?；熕幬锫┏鰧θ梭w的危害很大，輸注化療藥前應確定回抽血沒有阻力；注入生理鹽水時，應密切觀察注射座周圍軟組織是否有腫脹，并且注意詢問患者局部是否有燒灼感、疼痛、麻木、瘙癢等不適。如果懷疑漏液時應立即停止輸液，回抽少量血，局部注射相應的解毒藥物，行胸片檢查，必要時行導管造影術明確原因。冷敷和類固醇軟膏涂抹可以減輕及縮小炎癥范圍，如果漏液造成了嚴重的后果如局部潰瘍、組織壞死等，需要考慮手術進行皮膚修復治療表1 IVAP植入術中并發癥。預防液體滲漏方法是：①使用專用無損傷針穿刺IVAP；②根據穿刺處皮下組織厚度及藥物的性質選擇規格合適的針頭，穿刺成功后有效固定；③做好患者健康宣教，避免外力撞擊；④嚴格護理觀察，重視患者的主訴。

IVAP作為一種革命性的靜脈植入技術，克服了普通留置針不能長期留置的缺點，減少了反復靜脈穿刺帶給患者的痛苦，臨床應用以來，與其他靜脈通道相比，其留置時間長、維護間隔時間長、感染率低，故其具有不可替代的優越性。充分了解和掌握IVAP的優缺點、相關并發癥和處置方法，可以有效延長導管的使用壽命，為患者造福。

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R473.73

B

1003—6350（2014）20—3111—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1222

2014-07-24)

吉鐵鳳。E-mail：xielx301@gmail.com