建立受控醫囑術語實現醫囑執行全程管理

林雪金，郭志旭，陳大鵬，陳金雄

南京軍區福州總醫院　計算機應用與管理科，福建　福州　350025

建立受控醫囑術語實現醫囑執行全程管理

林雪金，郭志旭，陳大鵬，陳金雄

南京軍區福州總醫院計算機應用與管理科，福建福州350025

1　醫囑的重要性及作用

醫囑是由醫生下達、由相關科室執行的為患者進行診治服務的指令。醫囑及其執行是醫務人員對患者進行護理、檢查、檢驗、藥物治療、手術、輸血等醫療行為以及醫院收取醫療費用等各項業務行為的依據[1]。

隨著醫院信息化建設的不斷發展，數字化醫院已經逐步轉向以醫療為中心的臨床信息系統（CIS）階段的建設。CIS是以醫生工作站為基礎，以計算機化醫生醫囑錄入（CPOE）為主線貫穿著醫療事務流程，并與患者的健康信息緊密整合形成完整的電子病歷（EMR）系統。建立完善的CPOE ,能大大降低可預防的醫療差錯，提高工作效率和醫療服務質量，為臨床醫務人員提供臨床決策支持[2]。

規范化醫囑術語和結構化表達，是實現完善的CPO E特別是實現閉環醫囑管理的基礎。但迄今缺乏國家級的受控醫學術語字典，醫囑術語與醫囑結構不規范嚴重制約閉環醫囑的建設與發展。

我院從1999年底開始實施基于醫生工作站的醫囑錄入系統，版本幾經完善，功能有了不少提升，但醫囑結構和術語仍沒有根本改變，特別是經過10多年的不斷修改補充，不少醫囑術語和內容已不規范，制約了信息系統的深層次應用，如自助計價、費用自動審核和移動護理等系統應用和醫囑閉環管理。從2012年開始，醫院組織臨床科室和收費部門多次召開協調會，整理醫囑術語字典，制定醫囑整改與閉環醫囑研發方案，對醫囑術語進行規范化處理，產生了良好的效益，本文就如何建設規范化醫囑進行闡述。

2　電子醫囑存在的主要問題

2.1醫囑概念不清晰

受傳統手工業務的影響，國內大部分軟件都把醫囑錄入和各類申請單（檢查、檢驗、手術、治療等）分開處理[3]，醫囑錄入僅是為了完成歸檔，執行依托申請單，導致醫囑和執行完全脫節，殊不知各類申請單其實應是醫囑錄入系統的重要組成部分，在手工作業情況下把醫囑和申請單分開處理是受技術條件的限制，并不等于醫囑和申請單是互不聯系、單獨存在的。

2.2醫囑術語不規范

由于對醫囑屬性缺乏深入的分析與研究，有不少醫院醫囑項目仍然使用費用項目（物價部門規定的收費目錄）[4]，這些醫囑不是真正用于臨床診療，而主要是用于收費管理，混淆了臨床醫囑醫學上的概念，執行和歸檔用醫囑和申請單甚至還要手工抄寫；有些醫囑項目盡管與收費項目分開，但更新不及時、術語不規范，不能被計算機有效識別。

2.3醫囑子項不規范

醫囑除核心內容外，還有一些子項，如用藥途徑、執行頻次、執行時間、備注或說明等，這些子項也是用于執行的，如果子項內容不規范，也會制約醫囑的自動化執行。特別是醫囑說明，非常不規范，如“ST”和“急”，“明早9點”和“明9：00”，人能看得懂，但計算機就難以自動執行。

2.4醫囑對照不規范

在醫囑執行過程中需要對病人產生的費用進行計價，對消耗的物資進行管理。由于醫囑項目與費用項目和消耗的物資不能夠有效對照，導致費用和物資管理需要單獨操作，增加了工作量，也導致了管理不規范。

2.5醫囑結構不規范

目前藥療和檢驗等類醫囑相對規范，結構化程度較高，但檢查和手術類醫囑結構化程度還較差，這既跟醫務人員的認識有關，也跟這類醫囑執行過程主要依靠人工手段有關。非結構化醫囑導致人能夠看得懂，但計算機無法識別，除非建立完善的自然語言理解系統，否則醫囑難以形成自動化的醫囑執行過程管理。如：“CT四肢關節（平掃+三維重建）”，按結構化處理應包括檢查設備、檢查部位和檢查方式3個維度；如：“擬于明日上午在全麻下行介入栓塞術”，按結構化處理應包括手術日期、手術時間、麻醉方式和具體手術名稱等維度， 目前這些非結構化醫囑比比皆是。

2.6醫囑錄入不規范

醫生在開具手工錄入各類醫囑時，無法對醫囑實行自動管控。如：“右胸腔閉式引流管”“按頸叢麻術后護理常規”“O型新鮮冰凍血漿1800mL”等，這些項目在醫囑字典中并不存在，所以計算機無法自動識別和管控。

3　醫囑規范化解決方案

目前，在國家還未出臺醫囑相關術語標準的情況下，醫院該如何規范醫囑，使醫囑既能滿足醫生的需求、數字化醫囑管理，又能滿足閉環醫囑要求，實現對醫囑診療計價全流程的管理和控制，提出如下幾點建議：

3.1術語要完整

計算機在軟件的控制下能夠理解或識別文字信息，這些信息只能限于已知的固定的規范化的詞匯[5]。因此，在實施醫囑閉環管理前，所有醫生使用的醫囑字典必須全部要定義完整，同時要將自然語言表達的醫囑項目名稱、用藥頻次、用藥途徑、醫生說明、執行時間等分解表示為計算機可識別的一系列規范化元素表示。

我院的具體做法是：① 首先刪除一年以來沒有用過的醫囑項目和子項內容；② 把醫生手工錄入的醫囑項目與診療字典中剩下的診療項目分門別類進行整理，組織臨床科室醫護人員逐條進行規范化處理，并與費用項目進行對照；③ 對醫囑子項也采取類似的處理，對以前完全手工錄入的醫囑子項如“醫囑說明”進行標準化處理，如“每4h一次”，用“q4h”表示，“需要時”用“p r n”表示；④ 對經過整理的醫囑術語進行審核，形成完整和規范的醫囑術語庫，在軟件中取消手工錄入，確保錄入的醫囑內容能夠完全被計算機識別。

3.2結構要標準

對于那些包涵多重含義的診療字典如檢查、手術等醫囑，進行結構化處理。如檢查類醫囑“CT四肢關節（平掃+三維重建）”，按檢查設備、檢查部位和檢查方式進行結構化處理；如手術類醫囑“擬于明日上午在全麻下行介入栓塞術”，按手術日期、手術時間、麻醉方式和具體的手術名稱等進行結構化處理。

3.3錄入要規范

醫囑內容整理完善后，取消醫生手工錄入醫囑和隨意修改醫囑的內容，所有醫囑內容包括用藥頻次、途徑、執行時間、備注或說明等，全部采用規范和結構化的術語，計算機軟件錄入。建議在住院醫生站中增加“百度搜索”與“意見反饋”功能[6]。醫生如果找不到要開的項目，可通過模糊搜索快速找到此項目的類別與規范名稱；醫生也可以將想法與問題寫入“意見反饋”欄，程序維護人員可第一時間看到反饋信息。

3.4對照要準確

醫囑及其執行既是臨床診療的依據，也是醫療收費的依據[7]，在醫囑執行過程中，除了個別不收費項目，絕大部分醫囑在執行過程都要產生費用，同時要消耗一些物資。對于那些涉及到收費的醫囑項目名稱，要做好醫囑項目與價表項目的對應關系。實現診療項目與價表項目全部、準確對應，才能取消估價和人工收費環節，優化診療流程[8]。

3.5職責要清晰

建立可持續的長效機制。醫院醫務部門需制定醫囑規范制度及數據字典變更的標準作業流程。將各種變更需求進行統一的收集、審核和處理，建立一個貫穿臨床科室、醫療科、財經中心和信息部門的數據字典變更流程，實現業務流程的制度化。

3.6軟件要完善

（1）建立醫囑主索引。為了實現對每一條醫囑的閉環跟蹤，必須為每條醫囑創建一個醫囑號，建立醫囑號主索引。醫囑主索引通常是在醫生工作站的醫囑系統中來建立，只有建立醫囑主索引，才能實現閉環醫囑系統，才能對收費、物資等實現有效管控[9]。

（2）從軟件上杜絕醫生手工錄入醫囑或隨意修改醫囑行為，確保所有錄入的醫囑都是規范的，能夠通過計算機有效執行。

（3）把醫囑和各類申請單作為一體統一處理，可以通過錄入的醫囑自動生成申請單，也可以通過申請單自動生成醫囑，申請單和醫囑通過醫囑主索引進行有效關聯，確保醫囑從開立到執行完成都能實現有效管理。

（4）在醫囑錄入過程中要嵌入各種知識庫包括臨床路徑等，實現對診療過程全程數字化和智能化管控。

4　醫囑規范化帶來的效益

4.1實現醫囑自動拆分和閉環管理

規范化的醫囑其醫囑項目名稱、用藥頻次、用藥途徑、醫生說明、執行時間都是計算機能夠自動識別，因此后臺就能依據規則庫對這些規范化的醫囑進行自動拆分，進而自動形成各種電子化的護理計劃，實現電子醫囑閉環管理[10]，見圖1。當護士執行這些護理計劃時，系統能自動記錄醫囑的實際執行時間，用以質控醫囑的實際執行時間與醫囑要求的執行時間是否吻合。當時間超過一定數時護理計劃仍未被執行，系統還可用彈出對話框、短信或語音電話的方式提醒護士及時執行。

圖1　醫囑自動拆分

4.2實現診療流程優化

（1）實現自動計價。由于電子醫囑與收費項目之間已經建立好對應關系，因此病人在取藥或行臨床輔助檢查前無須人工估價，可以減少估價這一環節。

（2）實現自助結算。由于實現了自動計價，因此醫保病人可在自助機上實現自助繳費和結算，無須到收費窗口頻繁排隊繳費或結算。

（3）實現自動審核。醫囑執行是住院收費的依據，規范化醫囑與價表項目（也叫收費項目）是對應的，如此后臺便可以依據醫囑自動審核是否存在漏費情況。

4.3實現醫療質量全程管控

規范化的醫囑可以實現醫囑從下達到執行結束的全程管控，從而提高醫療質量，見圖2。為了確保醫囑的正確下達，在醫生錄入醫囑時，合理用藥、抗菌藥物分級管理、專科藥物管理、手術分級管理、感染控制管理等模塊會對醫生所錄入的醫囑進行智能檢測并給予警示甚至限制錄入某些醫囑；為了實現醫囑在床旁的正確執行（即“正確的時間、正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥途徑”）和醫療質量的持續改進，醫療質量監控平臺借助知識庫對醫囑執行過程和執行結果進行監控。

圖2　醫囑質量全程管控

5　小結

醫囑貫穿了病人整個診療過程，涉及到用藥、檢驗、檢查、治療、手術等各種醫療環節以及各種費用的記賬，所以建立受控醫囑術語可有效實現醫囑執行全程管理。

[參考文獻]

[1] 李包羅,傅征.醫院管理學信息管理分冊[M].2版.北京:人民衛生出版社,2011:317-338.

[2] 李明.計算機化醫生醫囑錄入系統探討[J].中國衛生信息管理雜志,2006,3(2):63-65.

[3] 季磊,薛萬國.網絡模式下醫囑閉環管理應用模式探索[J].中國數字醫學,2011,6(10):74-76.

[4] 季文峰,朱妍.電子醫囑收費中常見問題探討[J].江蘇衛生事業管理,2012,23(1):109-110.

[5] 王寧,胡琬.國內醫院信息系統標準化存在的問題及解決方案[J].中國醫院管理,2005,25(10):37-39.

[6] 曹陽,王燕.電子病歷中醫囑錄入界面及功能的優化[J].中國醫療器械雜志,2010,34(5):381-383.

[7] 邢福工.以臨床信息為中心的醫囑與收費項目關系模型研究[J].醫學信息學雜志,2011,32(7):22-25.

[8] 張亞勤,李信春,黃茂輝,等.醫囑標準化的研究與應用[J].中華醫院管理雜志,2000,16(4):209-210.

[9] 陳金雄.構建智能型數字化醫院[J].醫療衛生裝備,2010,31(2):1-4.

[10] 陳金雄,徐榕,鐘俊華,等.護理信息系統的設計和實現[J].中國醫療設備,2012,27(8):21-24.

[中圖分類號]R197.32；R197.324

[文獻標志碼]C

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.02.028

[文章編號]1674-1633(2014)02-0093-03

收稿日期：2013-10-10修回日期：2013-12-11

通訊作者：陳金雄，南京軍區福州總醫院計算機應用與管理科主任，高級工程師。 郵箱：cjxiong@fzzyy.cn

Establishment of the Controlled & Terminologized Physician Order for Its Whole-Process Management

LIN Xue-jin,GUO Zhi-xu,CHEN Da-peng,CHEN Jin-xiong
Department of Computer Application and Management, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou Fujian 350025, China

[摘要]電子病歷是數字化醫院的核心，而醫囑錄入系統是電子病歷系統的主要內容，醫囑術語與醫囑結構不規范嚴重制約著數字化醫院的建設與發展。本文首先指出了醫囑的重要性及其作用，分析了電子醫囑存在概念、術語、子項、對照、結構和錄入不清晰和不規范問題，對醫囑規范化提出了術語要完整、結構要標準、錄入要規范、對照要準確、職責要清晰、軟件要完善等解決辦法，最后闡述了醫囑規范化帶來的主要效益。

[關鍵詞]數字化醫院；電子病歷；CPO E醫囑；醫囑術語；數據字典

Abstract：The electronicmedical record is the core of digital hospitals, and the physician order entry systemis the main content of the electronicmedical record system. Unstandardized medical terminologies and physician order structures have greatly restricted the construction and development of the digital hospital. This paper first pointed out the importance and effects of the physician order, analyzed its unclear and unstandardized problems in the aspects of concepts, terms, subitems, contrasts, structures as well as input. Then, corresponding solutions to the problemwere put forward including complete terminologies, standardized structures, well-def i ned input, accurate contrasts, clear responsibilities and perfect software. Finally, the paper expounded the main benef i ts of standardized physician orders.

Key words：digital hospital; electronicmedical record; computerized physician order entry; physician order terminologies; data dictionary