局部點壓技術及其在乳腺鉬靶攝影中的合理運用

吳曉穎，徐劍峰，生曉惠，周學軍

南通大學附屬醫院　影像科，江蘇　南通　226001

局部點壓技術及其在乳腺鉬靶攝影中的合理運用

吳曉穎，徐劍峰，生曉惠，周學軍

南通大學附屬醫院影像科，江蘇南通226001

[摘要]目的探討局部點壓技術在乳腺鉬靶攝影中的應用價值及其使用原則。方法對156例經常規乳腺鉬靶攝影判斷存在可疑病變患者，輔以局部點壓攝片，將獲得的影像信息與病理結果進行比較分析，并統計常規乳腺鉬靶攝影及其聯合局部點壓攝片的輻射劑量。結果常規鉬靶攝影時，病變的檢出率為85.3%，診斷特異性為79.5%；加攝局部點壓片后病變檢出率為94.2%，診斷特異性為86.5%。兩種攝片方法在輻射劑量方面無統計學差異。結論使用局部點壓技術能提高鉬靶攝影對乳腺疾病診斷的檢出率與特異性，尤其適用于隱匿部位的小病灶和致密型乳腺的X線檢查，但應用過程中要嚴格掌握其適應證。

[關鍵詞]局部點壓技術；乳腺鉬靶攝影；乳腺病變；輻射劑量

0　前言

乳腺疾病是女性常見的多發疾病，其中乳腺癌的發病率已經躍居女性惡性腫瘤第一位[1]。隨著女性健康意識的提高，乳腺疾病的篩查已經越來越普及。乳腺鉬靶攝影因操作簡單、診斷正確率高，是目前診斷乳腺疾病的首選影像學檢查方法[2]。但常規攝影時，部分病例由于病灶的位置特殊或者因腺體致密重疊，其病灶顯示不理想。局部點壓技術作為一種輔助檢查方法，能清晰顯示緊貼胸壁或位于腺體邊緣等隱匿部位的病灶。另一方面，隨著人們防護意識的增強，影像檢查中的輻射劑量問題也越來越被重視。本文旨在分析局部點壓技術在乳腺攝影中的應用價值，探討其使用原則。

1　材料與方法

1.1一般資料

收集我院2012年1月～2012年12月間行鉬靶常規攝片加局部點壓攝片的病例，共計156例。患者均為女性，年齡23～85歲，中位年齡46歲。受檢乳腺參照ACR標準[3]分為4型，其中致密型37例，多量腺體型68例，少量腺體型36例，脂肪型15例。所有病例均經手術及病理證實，其中惡性病變97例，包括浸潤性導管癌73例，導管內癌17例，小葉原位癌2例，粘液癌2例，淋巴瘤1例。良性病變59例，包括纖維瘤26例，腺病及導管擴張26例，導管內乳頭狀瘤4例，囊腫3例，炎癥2例。

1.2設備與方法

采用GE公司Senographe 2000D全視野數字化乳腺機，配置活動式方形和小圓形壓迫板。常規攝取雙側頭尾位（CC位）和內外斜位（MLO位），根據觸診結合常規體位顯示的可疑病灶形狀、大小、位置的情況，為患者選擇合適的體位及點壓迫板，輔以局部點壓攝片。必要時也可輔以放大攝片。選擇自動優化模式曝光，管電壓為27～31 kV，管電流為20～60 mAs，焦點為0.3（放大攝影時為0.1）。

1.3統計學處理

由2位經驗豐富的診斷醫生共同對常規攝片和輔以局部點壓技術攝片后所獲得的圖像進行讀片分析，再把術后病理結果與影像診斷結論進行對比，比較兩種檢查方法對影像診斷結果的影響。分別從病變的檢出率、特異性，影像結論與腺體類型的關系，以及受檢者所接受的輻射劑量等方面獲取一系列數據。應用SPSS17.0統計軟件對數據進行分析處理，對于計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1診斷準確率

在156例受檢者中，常規攝影檢出病灶133例，符合病理結果的有119例，病變檢出率約為85.3%，診斷特異性約為76.3%。輔以局部點壓攝片后，檢出病灶146例，符合病理結果的有132例，病變檢出率約為93.6%，診斷特異性為84.6%。因此，在常規攝片基礎上，輔以局部點壓攝片能明顯提高影像診斷的準確性。

2.2影像診斷結論與病理結果結論

輔以點壓攝片后，一些特殊部位（如緊貼胸壁、腺體邊緣、腋下等）的病灶檢出情況大大改善（圖1），病灶內部細微結構（包括密度、毛刺、鈣化）的顯示（圖2）得以優化，病灶與周圍腺體的重疊對診斷的干擾減少（圖3），病灶周圍結構（包括腺體、脂肪層及鄰近皮膚）的改變更易顯示。根據局部點壓攝片對影像診斷結論的影響，可將本組研究的病例分為以下2類：① 通過輔助點壓攝片后在病灶的檢出及特征改變的顯示方面明顯優于常規攝片，直接決定了影像診斷結論，并與術后病理結果相符合，其中良性病例23例，惡性病例63例，將點壓攝片對于影像診斷的這種影響歸為決定性因素；② 通過點壓攝片對診斷結論未產生決定性影響，如局部點壓攝片后影像表現與常規攝片表現相比無特異性征象，其中良性病例36例，惡性病例34例，將局部點壓攝片對于影像診斷的這類影響歸為非決定因素，統計結果，見表1。表中可見，輔以點壓攝片對于惡性病變診斷產生的影響較大，并具有統計學意義(χ2=9.9987，P＜0.01）。

圖1　患者女，42歲，多量腺體型乳腺，病理證實：左乳浸潤性癌Ⅲ級。1a為常規CC位片示乳腺后方貼近胸壁處一小結節，境界顯示不完全； 1b為常規 MLO位片未見明顯結節影；1c為局部點壓攝片腫塊清晰可見，另可見前緣腺體呈收縮牽拉改變，病灶內可見點狀淺鈣化。

圖2　患者女，37歲，致密型乳腺，病理證實：左乳浸潤性癌Ⅱ級。2a、2b為常規CC位及MLO位片可見乳腺外上象限一堆鈣化影，并于CC位片上隱約可見一等密度團塊； 3c為局部加壓放大攝片可見一不規則腫塊，邊界欠清呈浸潤性改變，腫塊內見多形性不均質鈣化。

圖3　患者女，48歲，致密型乳腺，病理證實：右乳外上象限纖維瘤。3a為常規 CC位片腺體呈彌漫性類小結節，密度增高，未見明顯病灶；3b為常規 MLO位片可見乳頭后上方胸壁前方一類圓形結節影；3c為局部點壓放大攝片可見結節與周圍腺體對比更清晰，邊界清楚，密度均勻。

表1　點壓攝片對影像診斷的影響與病理類型的比較

2.3影像診斷結論與乳腺腺體類型

根據ACR標準，乳腺腺體分為4型，乳腺實質成分＞75%的為致密型，50%～75%的為多量腺體型，25%～50%的為少量腺體型，＜25%的為脂肪型。本組研究發現，對于不同類型的乳腺，局部點壓攝片對影像診斷產生的影響也有差別。點壓攝片與乳腺類型的比較，見表2。對于致密型和多量腺體型，局部點壓攝片的輔助診斷效果明顯優于另外兩種類型（P＜0.05）；對于少量腺體型和脂肪型，僅少數病例如隱匿部位的小病灶需輔以局部點壓攝片。

表2　點壓攝片與乳腺類型的比較　單位：例

2.4局部點壓攝片與常規攝片的輻射劑量

記錄所有病例常規攝片與局部點壓攝片的平均腺體劑量（AGD）、皮膚入射劑量（ESE），并計算其平均值，見表3。經統計學處理，兩種攝片方法在輻射劑量方面無統計學差異，說明增加一次點壓攝片曝光受檢者所接受的輻射劑量相當于增加一次常規體位曝光的輻射劑量。

表3　常規鉬靶攝片與局部點壓攝片的輻射劑量比較 單位：mGy

3　討論

3.1常規乳腺攝片的優勢與不足

近年來我國女性乳腺癌發病率以每年＞3%的速度上升，其增長率已超過西方國家，且發病年齡逐漸趨于年輕化，嚴重威脅著女性的健康和生命[4]。目前用于乳腺疾病檢查的方法和手段眾多，但是從簡便、快捷、準確、經濟等方面綜合考慮，常規乳腺X線攝影仍是最佳選擇。常規鉬靶攝片采用CC位和MLO位進行互補，大部分乳腺組織結構都能得到較好的顯示，可滿足大部分患者的診斷要求。但是，常規體位乳腺攝片在臨床應用中也存在局限性,主要表現為以下方面：① 由于壓迫板面積和體位的限制，攝影中存在盲區，如病灶靠近上胸壁、病灶接近乳腺下皺褶、病灶位于外上象限或腋尾、病灶位于乳腺根部靠近胸大肌及腋下組織（ 如副乳、乳腺癌伴腋下淋巴結腫大、單純腋下腫塊），這些情況均可造成病灶顯示困難[5]；② 乳腺病變的影像診斷主要依據腫塊、鈣化、結構扭曲及其他一些間接征象，而常規乳腺攝影由于是對單側乳腺大面積整體壓迫, 使得那些與周圍腺體重疊而顯示不清的病灶極易被漏診；③ 常規乳腺攝影對于致密型和多量腺體型的乳腺組織結構分辨力不足，有文獻報道，常規乳腺X線攝影發現脂肪型乳腺中早期乳腺癌的特異性高達96.2%[6-7]，而對致密型乳腺腫瘤的診斷符合率僅為30%～50%[8-9]。

3.2局部點壓攝片技術

（1）局部點壓技術采用小壓迫板，面積小、使用靈活，結合不同的攝影體位，利用斜射線效應推開重疊組織，可以提高病變的檢出率，彌補了常規攝影體位在病灶顯示方面的不足。

（2）局部點壓技術可以使腫塊局部乳腺組織得到充分的壓迫，層面厚度變薄，通過增加相對可壓縮的脂肪和正常腺體實質與相對不可壓縮病灶之間的對比，提高圖像的分辨率，改善乳腺病變內部結構的顯示,為診斷提供更多信息。

（3）局部點壓技術可降低背景噪聲和散射，尤其適用于致密型和多量腺體型的乳腺組織，提高病灶的檢出率。總結本組病例，通過加攝局部點壓片，發現隱匿部位病灶的有24例（其中位于近胸壁病灶9例，外上象限乳尾區病灶7例，乳腺下方深部病灶5例，腋下病灶2例，雙乳之間乳溝區病灶1例）；解決了腺體重疊問題的有16例；增加了病灶內部結構細節的有44例（主要表現為鈣化灶的形態特征、數目的顯示明顯優于常規攝片，對于常規攝片未能顯示的微小鈣化的顯示更有利于定性診斷，病灶周圍的浸潤征象如結構紊亂、毛刺征、暈圈征的顯示更為清晰），提供了其他有利間接征象的有2例，表現為局部皮膚的浸潤牽拉在點壓放大攝影后顯示得尤為清晰。由此可見，在發現病灶及病變的定性診斷方面，局部點壓技術對于常規鉬靶攝片是一個重要的補充。

3.3局部點壓攝片的局限性

隨著人們健康意識的不斷提高，每年接受鉬靶攝片檢查的人數也不斷增加。如何更合理有效地進行乳腺攝片檢查是每個影像技術人員面臨的問題。在對本組病例的分析中也發現了局部點壓攝片的局限性：

（1）對于僅表現為“團片狀致密影”這一單一征象的非典型病灶，盡管使用了局部點壓技術，其良、惡性的鑒別仍有一定困難。本組有4例影像診斷為良性病變的經術后病理診斷為“原位癌”、“浸潤性乳腺癌”等惡性病變，另有6例影像診斷為惡性病變的經術后病理診斷為“炎癥伴膿腫”、“導管內乳頭狀瘤”及其他良性病變。對于這些非典型病灶的診斷，需要聯合B超、MRI等其他成像方法。通過超聲了解病灶形態學特征和多普勒血流信號的豐富與否，為病灶鑒別診斷提供重要補充信息；而MRI具有極好的軟組織分辨率，乳腺動態增強MRI作為一種無放射性輻射的檢查技術，對乳腺癌的敏感性和檢出率更高。對于常規鉬靶攝片并輔以局部點壓攝片仍未能明確診斷的患者，在經濟條件許可的情況下可行MRI檢查。

（2）乳腺屬于輻射高感受性組織，2007年出版的國際輻射防護委員會（ICRP）第103號出版物已將乳腺的組織權重因子從0.05提升到0.12。本組統計數據表明，一次點壓攝片與一次常規體位（CC位或MLO位）攝片所接受的輻射劑量相當。因此，考慮到受照劑量等原因，對加攝點壓攝片也應慎重選擇。通過本組病例的回顧性分析發現，點壓攝片更適用于致密型和多量腺體型的受檢者。

3.4局部點壓攝片的應用原則

（1）觸診中捫及乳腺深部組織、邊緣部位或緊貼胸壁及腋下深部的病變，常規攝片未能顯示病灶或病灶顯示不佳的情況下，局部加攝點壓片可明顯提高病灶的顯示效果。

（2）觸診中未捫及明顯腫塊，而在常規攝片中發現可疑密度增高團塊影，但未能顯示其他有利于鑒別診斷的信息時，局部加攝點壓片可獲得包括病灶的大小、邊緣、密度、形態，腫塊內部細微結構及其與鄰近組織關系等有價值的影像信息，尤其對發現成簇的微細鈣化很有幫助。

（3）對于致密型和多量腺體型乳腺組織，如發現可疑結節或不對稱性密度增高影，局部加攝點壓片有利于病灶的顯示和鑒別。但對于大多數脂肪型或少量腺體型受檢者，常規鉬靶片上已經能明確診斷，從放射防護學方面考慮應盡量避免加點壓攝片。

（4）在進行局部點壓攝片操作時，還應注意相關技術要領和技術參數的選擇。如壓迫板的選擇，應根據可疑病灶的大小選擇小圓形或者方形的壓迫板；攝影體位的選擇，應根據可疑病灶的部位選擇合適的攝影體位，除常規的CC位和MLO位以外，還可以選擇特殊體位補充，如側位（ML）、夸大位（XCCL）、乳溝位；焦點的選擇，如采用局部放大攝影時，應選擇小焦點（0.1）；壓力的選擇，因局部點壓攝片時壓迫器面積較小，即受檢乳腺的受力面積減小，患者的痛覺更加敏感，因此壓力選擇不宜過大，筆者的經驗以5～8 N為宜。

綜上所述，局部點壓技術的應用彌補了乳腺常規X線攝影的不足，尤其對于致密型及多量腺體型的乳腺，能明顯提高乳腺病變的檢出率，為乳腺良、惡性病變的鑒別診斷提供重要依據，應作為特殊人群、特殊病變的一項輔助檢查手段。同時，從放射防護的角度出發，此方法應在常規攝片基礎上有選擇地應用。

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本文作者：吳曉穎，主管技師，研究方向：乳腺成像技術。

作者郵箱：wxynew@yeah.net

[中圖分類號]R814.42；R737.9

[文獻標志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.04.061

[文章編號]1674-1633(2014)04-0151-04

收稿日期：2013-11-06修回日期：2013-12-18

通訊作者：周學軍，南通大學醫學院醫學影像工程與醫學影像技術教研室副主任，副主任技師。

Local Spot Compression Technique with Its Reasonable Applications in Mammography

WU Xiao-ying, XU Jian-feng, SHENG Xiao-hui, ZHOU Xue-jun
Department of Radiology, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong Jiangsu 226001, China

Abstract：ObjectiveTo explore the application value and applying rules of local spot compression technique in mammography.Methods156 patients with suspicious lesions examined through mammography were tested by using local spot compression photography. The diagnosis results of mammography combined with local spot compression photography were analyzed and compared with the pathological results. The radiation dose of mammography combined with local spot compression photography was also compared with that of mammography.ResultsThe sensitivity and specificity of mammography were 85.3% and 79.5% while those of mammography combined with spot local compression photography were 94.2% and 86.5%. There was no significant difference between the radiation dose of mammography and that of mammography combined with local spot compression photography.ConclusionThe detection rate and diagnosis accuracy of mammography for breast diseases can be improved with the local spot compression technique, which is especially suitable for the X-ray examination of small lesions exsit in hidden parts and compact breasts. But we should pay attention to the indications during the using process of the local spot compression technique.

Key words：local spot compression technique; mammography; breast diseases; radiation dose