十二指腸乳頭小切開聯合球囊擴張治療膽總管結石65例臨床分析

張定國，王立生，師瑞月，鐘運蓮，李思珍

(深圳市人民醫院消化內科暨南大學第二臨床醫學院，廣東 深圳 518020)

十二指腸乳頭小切開聯合球囊擴張治療膽總管結石65例臨床分析

張定國，王立生，師瑞月，鐘運蓮，李思珍

(深圳市人民醫院消化內科暨南大學第二臨床醫學院，廣東 深圳 518020)

目的探討內鏡下十二指腸乳頭小切開聯合柱狀氣囊擴張治療膽總管結石的安全性及效果。方法回顧性分析2011年11月至2013年3月我科采用十二指腸乳頭小切開聯合球囊擴張治療的65例膽總管結石患者的臨床資料。結果65例患者均成功取凈結石，沒有一例行機械碎石，膽總管內徑6～18 mm，結石直徑5～17 mm，結石數目1個23例，2個以上42例，最多1例取出4個結石。經內鏡乳頭球囊擴張術中患者均有不同程度的一過性疼痛。3例術后有輕癥胰腺炎，1例術后出現嘔血，予輸血治療，并行內鏡下鈦夾聯合氣囊壓迫止血后止血成功，無穿孔及膽管炎等并發癥。結論內鏡下十二指腸乳頭小切開聯合柱狀氣囊擴張治療膽總管結石安全有效，臨床值得推廣。

十二指腸乳頭切開術；十二指腸乳頭球囊擴張術；膽總管結石

隨著消化內鏡技術的迅猛發展，內鏡下取石術已經取代外科手術成為膽總管結石的首選治療方法。內鏡下取石術包括經內鏡括約肌切開術(Endoscopic sphincterotomy，EST)和經內鏡乳頭球囊擴張術(Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，但EST術后并發癥(如出血、穿孔等)發生率較高[1-2]，且永久破壞乳頭肌功能。作為EST的替代方法，EPBD的優勢在于出血、穿孔的發生率低，且保留了十二指腸乳頭括約肌的功能。但文獻報道EPBD術后急性胰腺炎的發生率相對較高，且EPBD不適合自然排石[1-3]，故限制其臨床使用，近年有學者采用乳頭括約肌小切開聯合大口徑球囊充分擴張乳頭治療膽總管結石獲得成功[4-6]。我科自2011年開始常規采用內鏡下十二指腸乳頭小切開聯合柱狀氣囊擴張治療膽總管結石取得良好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年3月在我科住院治療并經CT、B超或超聲內鏡(EUS)檢查明確診斷為膽總管結石且年齡＞18歲的患者65例，其中男性41例，女性24例，年齡22～80歲，平均(61.2±11.7)歲。排除標準：(1)曾行EPBD或EST取石者；(2)凝血功能障礙；(3)合并膽管或胰腺惡性腫瘤者；(4)嚴重心肺疾病無法耐受內鏡檢查者。

1.2 設備 設備包括十二指腸鏡(Olympus TJF-240)、Olympus聰明刀、鼻膽管、取石氣囊、取石網囊、CRE擴張球囊(長5.5 cm，氣囊直徑10～12 mm、12～15 mm)、0.035in黃斑馬導絲。造影劑選用非離子造影劑碘帕醇。

1.3 操作方法 常規術前準備(654-2 10 mg iv、哌替啶25～50 mg iv、咪達唑侖5 mg iv)，導絲輔助選擇性膽管插管造影，為了減少反復插管致并發癥，如反復多次進入胰管(＞3次)，則行采用雙導絲法行膽管造影，先行乳頭小切開(5 mm左右)，根據結石大小及膽總管內徑選用合適內徑CRE球囊，沿導絲置入CRE球囊，其中大約1/3長度在乳頭外，緩慢充氣在X線和內鏡監視下進行逐級擴張，球囊直徑最大不超過膽總管下端直徑，直到X線下膽管腰部消失,并維持60 s，放氣退出CRE球囊，用取石氣囊或取石網籃取石，術后常規置入鼻膽管引流觀察(圖1)。術后密切觀察患者腹部體征及癥狀，術后即刻及術后4 h監測血常規及血淀粉酶。術后并發癥評估按照1991年共識指南[7]。

圖1 EST+EPBD治療膽總管結石

2 結果

患者所有患者均順利完成操作，術中未見明顯出血，其中膽管超選51例，雙導絲12例，其中合并十二指腸憩室23例。所有患者均成功取出結石，無一例行機械碎石，膽總管內徑6～18 mm，平均(8.7±6.5)mm，結石直徑5～17 mm，平均(7.9±6.7)mm，結石數目1個23例(35.4%)，2個以上42例(64.6%)，最多1例取出4個結石。合并十二指腸憩室者23例(35.4%)；選用球囊直徑8～15 mm，8mm者8例術后常規留置鼻膽管2～3 d。EPBD過程中患者均出現不同程度的疼痛，但不影響操作，術后有7例出現一過性血粉酶升高，3例達到輕型胰腺炎診斷標準[7]，1例術后4 h出現嘔血，急診內鏡下鈦夾聯合氣囊壓迫治療后止血成功。術后總并發癥6.2%(4/65)。

3 討論

EST是治療膽總管結石的里程碑技術，但越來越多研究顯示EST術后出血及穿孔發生率較高，且因其完全破壞十二指腸乳頭括約肌功能，會增加膽汁逆流甚至并發惡性腫瘤的發生[2]。作為EST的一種替代治療，EPBD避免了對乳頭的切割，僅僅將部分乳頭括約肌撕裂，保留了十二指腸乳頭括約肌的正常功能，術后出血發生率明顯降低(0 vs 2%)，但EPBD會增加術后急性胰腺炎的發生率、延長住院時間(7.4%vs 4.3%)[1，3]，而且單純EPBD后不適合自然排石，導致其臨床應用受限，目前僅主張對直徑＜8 mm的膽總管結石或有凝血障礙及解剖異常患者采用單純EPBD取石。

2003 年Ersoz等[4]首次報道利用擴張球囊(直徑12～20 mm)結合乳頭括約肌小切開應用于常規EPBD取石較困難(結石巨大，直徑＞15 mm和(或)柱形結石或膽總管末端纖細)的患者獲得成功，取石成功率達88%。Kochhar等[5]研究表明在小切開基礎上將乳頭擴張至12～18 mm，在有效取出結石的同時，能明顯減少并發癥的發生，尤其是出血，而且理論上部分EST由于保留部分乳頭肌的功能能有效降低遠期并發癥如膽汁逆流和膽道惡性腫瘤的發生率。Itoi等[6]研究顯示EPBD聯合EST取石效果與單純EST效果類似，但可明顯減少碎石率(5.7%vs 25.0%，P＜0.01)的發生，從而減少操作時間及放射線暴露時間。

我科自2011年開始常規采用聯合EST及EPBD方法處理膽總管結石，取石成功率為100%，多數僅通過數次取石球囊拖拉就能完整取出石頭，無一例機械碎石，其中最大結石直徑達1.7 cm，術后并發癥方面：出血1例，2例輕型胰腺炎，無穿孔及膽管炎發生，總并發癥發生率為6.2%，相對文獻報道成功率更高，并發癥相對較小[6-9]，其原因考慮與統計樣本量偏少及總體結石直徑偏小有一定關系。

影響EPBD的因素包括結石的大小及膽總管末端內徑，如果膽總管結石大小超過乳頭開口大小，單純EST一般難以取出結石，另外，末端膽管纖細也限制結石的取出，EPBD可同方向擴張乳頭及末端膽總管，有利于結石的取出。一般球囊大小選擇不能超過膽總管末端直徑，通過球囊擴張后可以取出相對較大的結石，我們主要采用球囊是10～12 mm及12～15 mm兩種類型，其中1例患者通過1.5 cm球囊擴張后采用球囊成功取石一枚直徑1.7 cm結石。

關于EPBD擴張時間目前仍有爭議。單純EPBD既往經驗建議擴張小于1 min，但目前研究表明，EPBD的持續時間與胰腺炎發生成反比，建議擴張5 min[10-11]，但在EST基礎上行EPBD時間目前沒有統一標準，我們目前仍采用1 min擴張時間。

我們研究顯示聯合治療較單純EST處理膽總管結石有明顯優勢：(1)因為EST切開范圍小，近期并發癥如出血、穿孔發生率明顯降低，即使有出血，緊急球囊壓迫也能起到一定的止血作用；另外，因為EST后EPBD擴張方向更偏向膽總管，而不是胰腺方向，相比較單純EPBD實際上減少胰腺炎發生率。(2)由于保留部分乳頭肌，術后遠期并發癥如膽汁逆流、膽道腫瘤發生率理論上要比EST少。(3)明顯減少了碎石率，節約操作時間，減少放射線暴露。但操作過程中要注意以下注意事項：(1)選擇的球囊直徑不超過膽總管的直徑；(2)球囊擴張時密切注意球囊的位置，一般球囊要有1/3左右在乳頭外；(3)擴張時要緩慢增加壓力，切忌快速加壓；(4)X線下顯示腰部消失后要停止加壓，并維持壓力60 s；(5)建議術后常規留置鼻膽管。

總之，在十二指腸乳頭小切開基礎上進行球囊擴張進行膽總管結石取石安全、有效，可以替代傳統十二指腸乳頭切開，但其長期預后及遠期并發癥方面還有待進一步研究。

[1]Weinberg BM,Shindy W,Lo S.Endoscopic balloon sphincter dilation(sphincteroplasty)versus sphincterotomy for common bile duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,18:CD004890.

[2]Bergman JJ,van Berkel AM,Groen AK,et al.Biliary manometry, bacterial characteristics,bile composition,and histologic changes fifteen to seventeen yearsafter endoscopic sphincterotomy[J].Gastrointest Endosc,1997,45:400-405.

[3]Baron TH,Harewood GC.Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP:a metaanalysis of randomized,controlled trials[J].Am J Gastroenterol,2004,99: 1455-1460.

[4]Ersoz G,Tekesin O,Ozutemiz AO.Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract[J].Gastrointest Endosc,2003,57:156-159.

[5]Kochhar R,Dutta U,Shukla R,et al.Sequential endoscopic papillary balloon dilatation following limited sphincterotomy for common bile duct stones[J].Dig Dis Sci,2009,54:1578-1581.

[6]Itoi T,Itokawa F,Sofuni A,et al.Endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilation can reduce the procedure time and fluoroscopy time for removal of large bile duct stones[J].Am J Gastroenterol,2009,104:560-565.

[7]Cotton PB,Lehman G,Vennes J,et al.Endoscopic sphincterotomy, complications and their management:an attempt at consensus[J]. Gastrointest Endosc,1991,37:383-393.

[8]Chung JW,Chung JB.Endoscopic papillary balloon dilation for removal of choledocholithiasis:indications,advantages,complications,and long-term follow-up results[J].Gut Liver,2011,5:11-14. [9]Attasaranya S,Cheon YK,Vittal H,et al.Large-diameter biliary orifice balloon dilation to aid in endoscopic bile duct stone removal:a multicenter series[J].Gastrointest Endosc,2008,67:1046-1052.

[10]Liao WC,Tu YK,Wu MS,et al.Balloon dilation with adequate duration is safer than sphincterotomy for extracting bile duct stones:a systematic review and meta-analyses[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2012,10:1101-1109.

[11]Liu Y,Su P,Lin S,et al.Endoscopic papillary balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy in the treatment for choledocholithiasis:a meta-analysis[J].J Gastroenterol Hepatol,2012,27: 464-471.

R657.4+2

B

1003—6350（2014）24—3687—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1435

2014-02-07)

深圳市醫療衛生類科研項目（編號：201302015）

王立生。E-mail：wangls168@163.com