非心臟手術圍術期抗凝治療管理研究進展

趙夢華，石建平綜述，張學強 審校

（邯鄲市中心醫院心內科，河北邯鄲 056001）

·綜述·

非心臟手術圍術期抗凝治療管理研究進展

趙夢華，石建平綜述，張學強 審校

（邯鄲市中心醫院心內科，河北邯鄲 056001）

非心臟手術圍術期采用何種抗凝治療策略取決于對血栓栓塞和出血風險的評估結果。大部分正在給予維生素K拮抗劑治療的患者術前5 d應停用維生素K拮抗劑。評估為有高危血栓栓塞風險的機械性心臟瓣膜、房顫或靜脈血栓栓塞癥患者在中斷維生素K拮抗劑治療期間應給予橋接抗凝治療。而評估為低危血栓栓塞風險的患者不應給予橋接抗凝治療。本文對正在給予抗凝治療需行擇期外科手術或侵入性操作患者圍術期抗凝治療管理的研究進展給予綜述。

抗凝治療；圍術期；管理

【Key words】Anticoagulative therapy；Perioperative；Management

對正在給予維生素K拮抗劑(VKA)治療擬行擇期外科手術或侵入性操作的患者圍術期給予何種抗凝治療策略常使臨床醫師處于兩難困境。此類患者圍術期采取何種抗凝治療策略主要取決于對圍術期血栓栓塞和出血風險的評估，根據評估結果決定是否中斷抗凝治療，如果中斷抗凝治療是否需要給予橋接抗凝治療以及如何給予，本文對上述問題的研究進展予以綜述。

1 圍術期血栓栓塞風險的評估

圍術期血栓栓塞風險的評估標準見表1。依據此標準分類為高危風險的患者每年有＞10%的血栓栓塞風險，分類為中危風險的患者每年有5%～10%的血栓栓塞風險，而分類為低危風險的患者每年血栓栓塞的風險＜5%[1]。另外需要考慮的圍術期血栓栓塞風險是外科手術的類型，一般認為行冠狀動脈旁路移植術、心臟瓣膜置換術或頸動脈內膜剝脫術的患者血栓栓塞風險高于行其他類型外科手術的患者[2]。

2 圍術期出血風險的評估

圍術期出血風險的評估應考慮兩個方面的問題。第一，需考慮圍術期繼續給予抗凝或抗血小板治療可能發生出血的手術類型。同時需認識到一些手術本身可能并不發生嚴重圍術期出血，但給予抗栓藥物后則可能誘發嚴重出血，例如一般認為很小的手術如腸息肉切除術或心臟起搏器植入術[3]。第二，給予橋接抗凝治療或預防術后靜脈血栓栓塞癥(VTE)抗凝治療可能發生的出血風險。目前，尚無根據外科手術或侵入性操作本身所具有的出血風險進行危險分層的方案。以下是圍術期給予抗凝或抗血小板治療具有高出血風險外科手術或侵入性操作的類型：①經尿道前列腺切除、膀胱切除、腎切除或腎活檢；②植入心臟起搏器或埋藏式心臟轉復除顫器；③結腸息肉切除術；④富含血管器官例如肝臟和脾臟的外科手術；⑤腸切除；⑥有大量組織損傷的重大外科手術(例如癌癥手術、關節成形術等)；⑦顱內或脊柱外科手術[1]。低出血風險手術包括眼科、大部分牙科、皮膚科手術以及關節和軟組織的穿刺和注射[4]。

表1 圍術期血栓栓塞風險危險分層

3 圍術期抗凝藥物的管理

正在接受華法林或其他抗凝藥物治療擬行擇期外科手術的患者可從下述標準化圍術期管理中獲益[1]。①至少在術前7 d對患者進行評估，以制定圍術期抗凝治療管理方案。②給患者提供圍術期中斷和恢復華法林治療的具體時間表，如需給予橋接抗凝治療，則應制定出橋接抗凝治療給藥時間、劑量以及監測國際標準化比率(INR)的計劃。③術前1 d再次監測INR，對INR升高的患者及時給予口服維生素K (1.0～2.5 mg)，以避免術中給予血制品或推遲手術。

3.1 術前何時中斷VKA治療術前中斷VKA治療的時間取決于殘留VKA的藥效學作用和維生素K依賴抗凝因子再生所需要的時間。一般可用VKA清除半衰期加以估計：醋酸香豆素為8～11 h，華法林為36～42 h，苯丙香豆素為96～104 h[2]。依據一級藥物動力學模式推算停用華法林后抗凝作用的清除需要5 d。但并不是所有的患者在中斷華法林后抗凝作用的清除均遵循此種模式，例如在老年患者則可能有所延遲。另外，對預期出血風險較小的非重大外科手術患者較短的VKA中斷時間可能就已經足夠，此時INR的目標值是在手術時達到1.5～1.8[5-6]。非圍術期前瞻性隊列研究結果表明，中斷華法林治療5 d已足夠消除華法林的抗凝作用，可使INR恢復正常或接近正常[7]。有一前瞻性隊列研究對224例術前5 d停用華法林的患者進行了術前1 d時INR的測定，結果表明僅有15例患者(7%)INR＞1.5[8]。比較術前中斷華法林治療5 d和術前1 d中斷華法林治療但給予1 mg維生素K的隨機試驗結果表明，術前中斷華法林治療5 d組的平均INR是1.24(1.19～1.29)，而中斷1 d使用維生素K組的平均INR是1.61(1.50～1.71)[9]。根據升高的INR增加手術時出血風險，而正常或接近正常的INR (＜1.5)不增加手術時出血風險的結論，目前仍推薦需要中斷VKA治療的患者應在術前5 d停用VKA[1]。

3.2 術后何時恢復VKA治療大部分患者只要允許口服則于術后的當晚或第2天恢復華法林治療是可行的。由650例術前中斷VKA治療患者組成的前瞻性隊列研究結果表明，術后24 h內常規恢復華法林治療達到INR≥2.0的時間是(5.1±1.1)d[10]。盡管有些患者給予了橋接抗凝治療，但早期恢復華法林治療的出血發生率并不高。有前瞻性研究證明了術后早期恢復華法林治療的可行性和安全性[11]。故目前推薦術前中斷華法林治療的患者于術后12～24 h (當晚或次晨)恢復華法林治療[1]。

3.3 橋接抗凝治療在圍術期以治療性劑量普通肝素或低分子肝素暫時替代VKA治療的方法稱為橋接抗凝治療。橋接抗凝治療的目的是對有高危血栓栓塞風險的患者在圍術期暫時中斷VKA治療的情況下避免發生血栓栓塞事件。觀察性研究結果表明，高危血栓栓塞風險患者給予治療性劑量低分子肝素橋接抗凝治療的血栓栓塞事件發生率為1%～2%[12-13]。高危血栓栓塞風險患者給予靜脈普通肝素橋接抗凝治療的血栓栓塞事件發生率為0%～5%[3,14]。對機械性心臟瓣膜患者進行的研究結果表明，給予低分子肝素或普通肝素作為橋接抗凝治療的兩組患者血栓栓塞和主要出血發生率差異無統計學意義[14]。由79例機械性心臟瓣膜患者組成的隊列研究結果表明，給予中等劑量低分子肝素橋接抗凝治療(依諾肝素40 mg，2次/d)未發生圍術期血栓栓塞事件[15]。目前尚不清楚對評估為中危血栓栓塞風險的患者是否應給予橋接抗凝治療。中斷VKA治療的中危血栓栓塞風險患者給予橋接抗凝治療的前瞻性隊列[8,12,15]、前瞻性注冊[16]和回顧性研究[17]結果表明，不管給予何種治療策略(治療性劑量、中等劑量還是不給予橋接抗凝治療)，血栓栓塞事件的發生率均較低(＜1%)。一般認為需給予橋接抗凝治療的中危血栓栓塞風險患者包括：①機械性雙葉主動脈瓣并伴有其他血栓栓塞危險因素的患者。②CHADS2評分為3分或4分的房顫患者。③過去3～12個月有VTE事件、非顯著性血栓形成傾向、活動性癌癥和再發VTE的患者。對行高出血風險手術的中危血栓栓塞風險患者不應給予橋接抗凝治療[18]。

4 新型口服抗凝藥物和將來的橋接抗凝治療

新型口服抗凝藥物例如直接凝血酶抑制劑達比加群酯和直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班已被批準用于預防骨科大手術后的VTE。此外，達比加群酯和利伐沙班均在高危房顫患者中與華法林進行了比較研究，并均取得了較為滿意的結果[3,19]。

達比加群酯和利伐沙班的藥理學特性決定著有可能減少或甚至不需要給予橋接抗凝治療。與華法林不同的是達比加群酯和利伐沙班起效迅速、半衰期短、有可預測的和穩定的抗凝作用，因而不需要常規實驗室監測[20]。達比加群酯和利伐沙班的短半衰期提示可在術前24 h停用此兩種藥物。腎功能損害時達比加群酯的半衰期延長，所以停藥的時間應考慮到患者的腎功能[21]。此兩種藥物的迅速起效和可預測的抗凝作用使術后恢復給藥較為簡便，恢復給藥的時間取決于手術的出血風險。一般來說，低出血風險手術后24 h即可恢復給藥，而高出血風險手術后需48～72 h恢復給藥[3]。

5 小結

長期給予VKA治療的患者因擇期手術或有創性操作擬暫時中斷VKA治療時應根據患者和手術/操作相關的血栓栓塞和出血風險進行危險分層。對低危血栓栓塞風險患者單獨停用VKA是可以接受的方法。而行低出血風險手術的患者可繼續給予VKA。高危血栓栓塞風險患者在中斷VKA治療期間推薦給予治療性劑量低分子肝素橋接抗凝治療。手術的出血風險決定著何時重新啟動抗凝治療，低出血風險手術后24 h可重新啟動抗凝治療，而高出血風險手術后應推遲48～72 h。

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Advances in perioperative management of anticoagulative therapy.

ZHAO Meng-hua,SHI Jian-ping,Zhang Xue-qiang.Department of Cardiology，Central Hospital of Handan,Handan 056001,Hebei,CHINA

This article addresses the management of patients who are receiving anticoagulant and require an elective surgery or invasive procedure.Perioperative antithrombotic management strategies is based on risk assessment for thromboembolism and bleeding.In patients requiring vitamin K antagonist(VKA)interruption before surgery,we recommend stopping VKAs 5 days before surgery.In patients with a mechanical heart valve,atrial fibrillation,or VTE at high risk for thromboembolism,suggest bridging anticoagulation;in patients at low risk,suggest no bridging.

R61

A

1003—6350（2014）05—0700—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0271

2013-09-13)

趙夢華。E-mail：hdzmh1958@163.com