交感風暴的研究進展

董云，馬駿，付素珍，楊勇

（河北醫科大學附屬邢臺市人民醫院重癥醫學科，河北邢臺 054001）

交感風暴的研究進展

董云，馬駿，付素珍，楊勇

（河北醫科大學附屬邢臺市人民醫院重癥醫學科，河北邢臺 054001）

交感風暴是機體大量分泌兒茶酚胺導致的惡性心律失常，表現為反復發生的室速或室顫，死亡率高，近年來引起臨床醫生重視，本文就其發生機制及研究進展做一綜述。

交感風暴；心源性猝死；心室電活動；惡性心律失常

交感風暴是由于多種外因和內因所引起機體大量分泌兒茶酚胺，導致的心室電活動極度不穩定，進而繼發最危重的惡性心律失常，是心源性猝死的機制之一，也是最主要的機制。也有稱其為兒茶酚胺風暴、心室電風暴、室速風暴和ICD（埋藏式心臟復律除顫器:Implantable Cardioverter Defibrillator）風暴。于2006年，美國和歐洲心臟病協會ACC/AHA/ESC在《室性心律失常的診療與心源性猝死預防指南》首次聯合明確“室速風暴和ICD風暴”的概念，將其定義為在24 h內自發2次和2次以上的室性心動過速和心室纖顫，并需要緊急治療的臨床綜合癥候群，迅速識別并進行緊急救援可大大降低其死亡率。由于此種交感活動極不穩定，易引起惡性心律失常，發病兇險，不易預測，且死亡率高，因此越來越引起臨床醫生和研究學者的注目，以期明確其發病機制，提高患者生還率和后期生活質量。本文就交感風暴的發生發展和臨床病例特點進行回顧和展望。

1 交感風暴的流行病學

國內尚無關于交感風暴發病率的文獻報道，國外對ICD植入后發生交感風暴的報道較多，根據“室速風暴和ICD風暴”的概念的定義標準，在ICD植入后的隨訪中發現其發生率在10%～28%之間[1]。早期研究顯示，術后二級預防的發生率較高[2-3]，而實際上在MADITⅡ的研究中一級預防的發生率低[4](最初由Kim等[5]的研究顯示為20%)。ICD植入后發生交感風暴的時間在不同的病例報道中有差異。事實上，隨時間的推移，交感風暴的發生主要考慮人口因素、心肌底物、采取醫療措施以及裝置植入指征的影響。最早期的一項研究顯示[6]，裝置植入后4～5個月會發生交感風暴，而近來更多的報道為2～3年以后才發生[7-8]。

2 交感風暴的發生與發展

2.1 病因交感風暴可以在多種情況下出現并發生，見于各種器質性和非器質性心臟病，但最常見于近期急性心肌梗死未接受治療患者以及ICD植入患者[9]。隨著ICD在臨床中的廣泛應用以及冠心病的發病率逐年增加，交感風暴的發生率也隨之增高。因此，如何控制其進一步惡化以及如何提高患者生存率日益成為臨床醫生和科學工作者所面臨的問題。

2.1.1 心臟性疾病交感風暴可見于各種器質性心臟病和非器質性心臟病，包括矯正后的先天性心臟病、急性冠脈綜合征、梗死后缺血性心肌病、重度瓣膜性疾病、中重度心肌炎、基因遺傳性心臟病不伴有明顯的結構性改變，如Brugada綜合征等[10]，其中以交感風暴出現在急性冠脈綜合征的發生率最高。一系列心室不規則顫動和ICD重復電擊導致心臟事件后死亡率迅速增加[11]。并且，都可以導致炎癥、心肌重構、心肌損傷、左室收縮期功能衰竭以及心力衰竭的發展[11]。

2.1.2 非心臟性疾病很多非心臟性疾病也可以引起交感風暴的發生，比如創傷后應激綜合征、急性重癥胰腺炎、急性腎臟衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、急性出血性腦血管病、嗜鉻細胞瘤危象、慢性阻塞性肺部疾病、病毒感染等[1,12-14]。除此之外，患者處于極度絕望、恐懼、憤怒等狀態下可引起精神心理障礙性疾病，而此時，由于兒茶酚胺分泌過度，電解質和酸堿平衡紊亂，自主神經功能嚴重失調可使心肌細胞處于電病理狀態等，都可以引起交感風暴的發生。

2.2 交感風暴的發病機制

2.2.1 交感神經過度激活在急性心力衰竭、急性冠脈綜合征發作時，圍手術期，情緒劇烈起伏，劇烈疼痛和焦慮引起交感神經過度緊張[15]，交感神經對外周效應器官的作用具有持久的緊張性，激活后引起交感神經大量釋放兒茶酚胺，促進細胞膜離子通道構型的改變，導致細胞內大量鉀離子外流，胞內鈉、鈣離子內流，并導致水電解質失衡[1]，引起各型惡性心律失常，特別是惡性室性心律失常。由于惡性心律失常發作并不穩定，易反復，如果頻繁電擊治療可進一步加重心肌、腦等重要臟器缺血，引起交感神經的持續性異常興奮，使電風暴不易平息，見圖1。

圖1 交感神經過度激活引起交感風暴的示意圖

2.2.2 希浦系統傳導異常Vizzardi等[16]和Antzelevitch等[17]學者通過對離子通道是否能影響交感風暴的發生進行了研究，他們認為，離子通道的改變會引起希浦系統的傳導異常，參與交感風暴的發生。異位起搏點產生的電激動不僅能誘發心室纖顫和室性心動過速，而且阻止正常竇性起搏點激動的下傳，促使惡性心律失常持續性的發生與發展。房室傳導阻滯伴束支阻滯、異常J波，長、短QT間期綜合征等均為引起交感風暴的電生理基礎。早期識別希浦系統傳導異常，并及時作出正確處理，可降低交感風暴的發生率。

2.2.3 心臟相關受體的反應性增高分布在心臟的受體主要是β2受體，由其介導的兒茶酚胺效應在正常生理過程中并不占有主要地位，但是在心臟病變的發展過程中卻起著很重要的作用。Streitner等[18]研究發現，腎上腺素作用到心臟β2受體，使其激活，可導致心肌復極異常，縮短心臟的有效不應期，容易觸發室性心律失常。

2.3 心電圖特征交感風暴的心電圖主要表現為室性心動過速和心室纖顫，但在兩種心律失常發生前常可以出現交感神經激活的征象，并伴有一些相應的心電圖表現。

2.3.1 心電圖預警機制性表現①在交感風暴發生之前，由于兒茶酚胺的作用，常引起竇性心率加快。②頻發性室性早搏常見聯律間期不等，可表現為單行性、多形性和多源性，可呈單發、成對以及連發。可出現R-on-T現象。室性早搏出現后可繼發ST-T改變，可抬高也可降低，如巨R型、墓碑型。隨時間推移、病情的加重，抬高程度增加，而且累及的導聯也增加。③異常J波或缺血性J波，J點抬高或降低呈慢頻率依賴性。④T波形態各異，如Niagara瀑布樣T波、寬大畸形樣T波，并伴有ST段的改變。⑤異常U波出現，明顯增高或倒置。

2.3.2 其他惡性心律失常的心電圖表現①頻發室性心動過速及心室纖顫，需及時進行多次電復律或藥物干預；②心電圖上出現室速和室顫的間期進行性縮短；③室速形態各異，多為尖端扭轉型和多形性，可迅速惡化為室顫；④P波有或無，可隱藏在QRS波之中，QRS波頻率加快，一般為250～350 bpm，室性節律，不規則；⑤電復律后效果不甚理想，或不能維持竇性心律，仍頻繁出現室速和室顫；⑥靜脈應用β受體阻滯劑可有效終止其發作。

3 交感風暴的藥物治療

Vizzardi等[9]使用雷諾嗪治療特發性擴張型心肌病并發交感風暴的研究中發現，雷諾嗪是一類抗心絞痛藥物，阻斷大部分離子流，這些離子流對跨膜起始動作電位非常重要。最初，它只用于抗心絞痛，但是近來發現其有重要的抗心律失常作用[16]。在心室，雷諾嗪阻斷晚期內向鈉離子流INa，產生持續性短動作電位的預期效應，導致瞬時激動延遲整流性鉀電位IKr，產生持續性加強動作電位的預期效應。在心房，除具有阻斷INa和IKr的作用之外，雷諾嗪還能阻斷早期鈉通道或鈉電流峰值[17]。同樣能作用到其他通道，如慢鈣通道ICaL、INa-Ca、IKs等。

Jonathan等[19]在用導管射頻消融術治療長QT間期綜合征患者發生交感風暴的研究中發現，患者患有明顯的特發性室顫，以及可能潛在的早期不能確診的心肌離子通道性疾病，盡管12導聯心電圖可能出現相對正常表現。其次，對患者進行基因檢測可能會提供有價值的信息，其親屬或許也會攜帶有相關基因，對其早期預防有較高的價值。最后，心室期前復合波的導管射頻觸發周期性室顫通道區域[20]，然而，最近的研究[21]表明這KCNH2基因點突變增加心臟事件的危險率，在女性不會發生。

β受體阻滯劑對交感風暴的治療起著基礎性作用，可以拮抗β1和β2受體。曾有研究表明它可以提高纖顫閾值，并降低猝死發生率。在MADIT-Ⅱ研究[4]中缺血性心肌病患者接受大劑量β受體阻滯劑（如美托洛爾、阿替洛爾、卡維地洛等）治療，室速和室顫接受ICD和β受體阻滯劑聯合治療組與未接受β受體阻滯劑治療組對比，降低52%再發率。甚至在交感風暴患者中已經接受β受體阻滯劑口服聯合靜脈應用治療都有助于抑制交感風暴事件的發生。

在交感風暴的治療中，胺碘酮的應用也很廣泛。Connolly等[22]將ICD治療與理想化藥物治療(OPITC)進行了對比研究，以預防交感風暴的發生。藥物治療組分為β受體阻滯劑組、鹽酸索他洛爾組和β受體阻滯劑聯合胺碘酮組。共有412例患者接受ICD治療，近期有室性心律失常的患者接受1年的隨訪：隨機應用β受體阻滯劑后，7.4%的患者發生頻率(＞10次/年)；β受體阻滯劑聯合胺碘酮組發生率為1.4%，鹽酸索他洛爾組發生率為2.3%。鹽酸索他洛爾或胺碘酮聯合應用β受體阻滯劑比單獨應用β受體阻滯劑降低56%再發風險。接受長期口服胺碘酮的患者聯合靜脈應用可能會更加有效。

在SHIELD研究中，應用75 mg和125 mg劑量的阿齊利特可以顯著降低心律失常癥狀的再發生。還可以降低急診和住院植入ICD患者的訪問率。而近期的研究報道[23]顯示，148例患者出現至少1次交感風暴事件，阿齊利特并沒有顯著降低發生交感風暴的人數。據記載，尖端扭轉型室性心動過速僅有1.2%的患者應用阿齊利特治療。

多菲萊德選擇性阻滯延遲性整流鉀通道的快速組件部分，也主要應用于房顫的治療。有學者報道，它可以有效增加各種原因導致ICD電擊事件的半數發生時間。但是，可能會伴有高發尖端扭轉型室性心動過速的風險。Pinter等[24]研究發現，對于不耐受胺碘酮或有心力衰竭癥狀的的心動過速和室顫并發交感風暴患者，多菲萊德有良好的有效性和安全性。

4 交感風暴的研究前景及意義

交感風暴是一種嚴重的心臟事件，需要臨床醫生做出大膽的干預措施。最初抗心律失常的治療依據的是對整個心臟狀況細心而且全面的評估。隨著現代醫療器械的使用，交感風暴所導致的快速死亡常常可以避免，但是，伴隨交感風暴后的早期死亡，需要加強旨在對慢性心力衰竭和心律失常最優化處理，以及減少心臟缺血性負擔的基質改良。如室性心動過速優先性基質改良并射頻消融術，或者藥物期待治療等預防性治療措施，仍然需要一系列臨床論證及研究學者的探討。

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R331.3+8

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1003—6350（2014）05—0703—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0272

2013-09-05)

馬駿。E-mail：dy82910@sina.com