卒中后抑郁的影像學變化與中醫證候學相關性研究

韋 彪 謝道俊 楊 波

（1.安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院，安徽 六安 237000；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031）

卒中后抑郁的影像學變化與中醫證候學相關性研究

韋 彪1謝道俊2楊 波2

（1.安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院，安徽 六安 237000；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031）

目的分析中醫證候要素與卒中后抑郁（PSD）精神病理學之間的關系，探討證候要素與PSD影像學改變之間的相關性。方法采用一定樣本量臨床流行病學調查的方法，篩選108例腦梗死急性期患者進行數據收集，統計PSD的發病率，并分析中醫證候要素與PSD影像學改變之間的相關性。結果108例患者中43例符合PSD診斷，占39.81％。通過逐步logistic回歸分析，篩選出PSD的相關中風病的證候要素為：內火、氣虛、陰虛（P＜0.05，且β＞0，Exp＞1）。MRI所示梗死面積不同各組的證候要素分布均具有明顯的統計學差異，各組均以在風證中為最多。結論（1）與PSD相關的中風病證候要素為：內火、氣虛、陰虛。（2）各證候要素和腦梗死的部位分布及MRI上梗死面積的大小具有相關性。

卒中后抑郁 中醫證候要素 影像學 相關性分析

近年來國內外學者對卒中后抑郁（PSD）的發生與腦損傷部位的相關性進行了廣泛研究，大部分學者對PSD與腦損傷部位相關性持肯定態度［1］。隨著醫學影像學的發展，腦卒中損傷部位對PSD的影響日漸成為很多學者的研究內容，并在這方面做了工作。主要集中在損傷的容積、損傷部位的血流供應、左側及右側大腦半球的對比、損傷前界距額極的距離、單病灶與多病灶損傷等諸多方面［2-3］。為了更好地歸納分析中醫辨治要素——證候要素與PSD精神病理學之間的關系，探討PSD的病理特點，本研究采用一定樣本量臨床流行病學的調查方法，采集安徽中醫藥大學第一附屬醫院腦病中心PSD患者的影像學數據及中醫辨證要素積分，分析證候要素與PSD影像學改變之間的關系，為PSD的辨證施治探索合理途徑。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 腦梗死診斷標準參考“各類腦血管病診斷要點”的診斷標準［4］。抑郁障礙診斷標準參考《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3）及《美國精神障礙診斷和統計手冊（第4版）》（DSM-IV）中各型抑郁發作診斷標準［5］。中風的診斷標準采用《中風病診斷療效評定標準》（試行）［6］。中風病的證候要素采用《中風病辨證診斷標準》進行證候評分［7］，將中風病中醫證候分為風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6個基本證候，證候要素診斷得分＞10分為該證候要素診斷成立。納入標準：（1）符合腦卒中及抑郁障礙診斷標準；（2）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分＜10分；（3）卒中發生距入組時間7 d以內；（4）神志清楚或治療后意識轉清，能配合檢查；（5）無智能障礙，簡易精神狀態檢查量表（MMSE）＞27分；（6）無明顯言語表達或理解障礙；（7）近1年內無重大精神創傷史；（8）近6個月未曾服用抗抑郁藥。排除標準：（1）嚴重的失語、意識障礙，因視力、聽理解障礙無法配合檢查者；（2）既往有腦器質性病變、腦外傷者；（3）有精神障礙個人史或家族中有精神障礙史者；（4）合并除焦慮、抑郁之外其他嚴重精神疾患者；（5）合并嚴重心、肝、腎功能障礙、肺功能衰竭或其他嚴重軀體疾病不能配合檢查者。

1.2 臨床資料 所有病例來源于2012年1月至2013年4月入住安徽中醫藥大學第一附屬醫院腦病中心普通病房4個病區，首次發病的腦梗死患者。共收集病例108例，均為首次發病的腦梗死患者，入院時間在7～14 d；其中男性68例，女性40例；年齡39～75歲，平均年齡64.70歲。

1.3 研究方法 入組患者于發病第7～14日由1名經過規范化培訓的醫生進行臨床資料收集，包括一般資料及臨床資料。神經功能缺損程度使用NIHSS評定患者神經功能缺損情況；中風病中醫證候評分參照田德祿《中醫內科學》中關于中風病的辨證分型標準。PSD篩查參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版修訂本規定的抑郁癥診斷標準，采用 24項漢密頓抑郁量表（HAMD）評價卒中后患者抑郁癥狀的嚴重程度：以總分＜8分為無抑郁癥狀，8～20分為輕度抑郁，21～35分為中度抑郁，≥35分為重度抑郁。卒中病灶定位、面積劃分：根據患者顱腦CT或MRI結果判定，前后半球病灶部位按Starkstein法劃分［8］；參照文獻［9］對病灶面積進行MRI測量，分為：面積≥5 mm2為大面積腦梗死，面積＝1.5～5.0 mm2為中小面積腦梗死，面積＜1.5 mm2為腔隙性腦梗死，多病灶者將各個層面面積相加得到總面積。

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，采用獨立樣本t檢驗；建立多元逐步logistic回歸模型，進行多因素的回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PSD發病率 108例患者中的43例符合PSD診斷，占39.81％。其中，輕度抑郁19例（44.12％），中度抑郁17例（39.53％），重度抑郁7例（16.28％）。非PSD組52例。男性患PSD共26例，發生率38.24％，女性患PSD 17例，發生率42.50％，女性比男性略高，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 PSD中醫證候要素分布情況 見表1。采用《中風病辨證診斷標準》，對43例符合PSD診斷的病例進行中醫證候要素采集，中醫證候要素中為單一證候要素共3例（6.98％），相兼證候要素共40例（93.02％），其中兩證相兼者共24例（55.81％），三證相兼者共12例（27.91％），四證相兼者共4例（9.30％）。各證候要素中出現頻率最高的是風證37例（86.05％），其他依次是痰證29例（67.44％），火熱證18例（41.86％），氣虛證9例（20.93％），陰虛陽亢證7例（16.28％），血瘀證5例（11.63％）。

表1 中風病證候要素積分分布（分，±s）

表1 中風病證候要素積分分布（分，±s）

證候要素 積分 證候要素 積分內風 11.63±5.74 血瘀 9.56±5.62內火 7.40±2.62 氣虛 5.74±2.06痰濕 8.80±2.98 陰虛 5.35±4.28

2.3 PSD與證候分值的逐步logistic逐步回歸分析見表2。采取二值logistic回歸分析，以是否PSD（PSD＝1，非PSD＝0）為因變量Y，以中風病的6個證型的總分為自變量X，采用逐步logistic前進回歸法（LR）分析，得到最優模型。通過逐步logistic回歸分析，篩選出PSD的相關中風病的證候要素為：內火、氣虛、陰虛（P＜0.05，且β＞0，Exp＞1）。相關證候要素的積分越高，則抑郁的發生率越高。其OR值（Exp）分別為1.079、1.198、1.184，即中風病內火證候積分高的患者發生PSD的可能性是內火證候積分低的患者的1.079倍，氣虛要素積分高的患者發生PSD的可能性是氣虛要素積分低患者的1.198倍，陰虛證候要素積分高的患者發生PSD的可能性是陰虛證候要素積分低患者的1.184倍。

表2 PSD與證候分值的逐步logistic逐步回歸分析結果

2.3 PSD腦梗死部位與中醫證候要素的關系 見表3。中風病各證候要素與MRI所見腦梗死的部位分布差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中，腦干、小腦、丘腦及基底節梗死，均在風證中出現最多，而腦葉梗死以在火熱證中的比例最高。腦干梗死在血瘀證和氣虛證中最少見，小腦梗死在氣虛證中最少見，腦葉梗死在血瘀證最少見，丘腦梗死未見于陰虛證，基底節梗死以血瘀證及陰虛證為最少見。

表3 PSD梗死部位與證候要素的關系n（％）

2.4 梗死灶面積與證候要素的關系 見表4。MRI所示梗死面積不同的各組和證候要素分布也均差異有統計學意義（P＜0.05）。各組均以在風證中為最多，而腔梗組在氣虛、陰虛證中最少，中小面積組以血瘀證、陰虛證為最少，大面積組則以血瘀證為最少。

表4 PSD梗死灶大小與證候要素的關系n（％）

3 討論

近年來國內外學者對PSD的主要研究方向有以下幾點。（1）左側大腦半球損傷導致PSD，尤其以左前部明顯。分析可能與NE能神經元和5-HT能神經元位于腦干，發出軸突到大腦皮質的纖維由后向前排列，位于前半球及左半球的病灶更容易損及此二神經元及其傳導路徑有關。（2）左側大腦半球梗死或出血時，病灶愈接近額極對抑郁的影響愈大。其原因與腦卒中直接損害眶額葉、背外側額葉和前扣帶回通路有關。（3）左側皮層下環路的損傷，尤其在基底節區，尾狀核，蒼白球、殼核后部、丘腦、深部白質、內囊膝與PSD密切相關。是由于基底神經節的損害導致眶額通路和前額葉情緒調節系統的NE和5-HT下降所致。（4）額葉損傷，額葉前部屬邊緣系統的一部分，與認知、情感反應和學習功能有關。（5）腦干損傷，NE能細胞體主要位于腦干藍斑（LC）與外側背蓋，5-HT能神經元受體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底神經節到達額葉皮質，病灶累及上述部位時，影響到區域內的5-HT和NE的神經傳導通路，使NE和5-HT含量下降而導致抑郁的發生。（6）小腦，橋基底背部及頂葉，枕葉損傷，與PSD無關。

在本研究中，經顱腦MRI平掃或彌散成像檢查，43例患者共發現病灶62個，其中單發病灶22例，多發病灶21例。病灶發生部位包括：腦干、小腦、腦葉、丘腦和基底節。病變部位以腦葉和基底節多見，與以往研究中認為PSD發病可能與特定的腦部損傷有關的觀點相一致［10-11］。

中風發病率高、病因病機復雜，成為中醫理論研究最多的疾病之一。中醫學早在《內經》中就曾對中風病名展開有關論述，歷代醫家對中風病因的認識大體可分為“外風論”、“內風論”、“血瘀論”等幾個階段。1986年全國中醫內科學會制訂了 《中風病中醫證候診斷與療效評定標準》，是建立規范化、定量化的證候診斷標準的開始。1994年《中風病辨證診斷標準》將中風病證候分為風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6個基本證候要素，臨床所見的所有證候都可由證候要素組合而成，反映了人體在病程不同時點的病理狀態［12］，此種分類應用簡單、方便，便于對患者病情進行實時監測。有學者發現中風初發病時，出現率較高的證候是風證、火熱證、痰濕證。痰濕和火熱是中風病急性期的主要病因病機，發病3 d后其地位更加突出，并作為主證候貫串整個急性期［13］。

本研究病例顯示，風證、痰證及火熱證為出現頻率最高的證候要素，可能與本次研究收錄的病例多為發病急性期有關。對43例符合PSD診斷的的病例進行卒中部位與中醫證候的相關性分析，發現不同病變部位患者的證候要素分布頻率差異均具有明顯統計學意義。除腦葉梗死外，腦干、小腦、丘腦及基底節梗死均以風證、痰證及火熱證最為常見，可見風、火、痰等實證是腦梗死急性期PSD患者的主要致病因素。這主要是因為中風為本虛標實之證，實證致病迅速，可在短期內形成，隨著疾病的進展，標實逐漸消減，正虛漸趨表現明顯。

在對MRI所示梗死面積不同患者進行證候要素分析時可見，雖腔梗組、中小面積組及大面積組病例均以風證、痰證及火熱證最常見，但隨病變面積的增加，氣虛和陰虛陽亢等虛證的比例逐漸增加。有學者認為，虛證是常年累月的慢性過程，多見于體弱、多病和年齡較大者，病情較重，并發證較多；而實證主要在短時間內形成，去除也較快，因而病情較輕，臨床上恢復也較快。因此，筆者推論PSD患者MRI所示梗死面積大小所反映的病情嚴重程度可以在一定程度上反映證候要素的分布情況。

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R755.2

A

1004-745X（2014）08-1482-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.035

2014-04-26）