質子泵抑制劑與硫糖鋁對危重患者呼吸機相關性肺炎影響的研究

張新莉 孫曉義 剛 麗

大連大學附屬中山醫院急診重癥醫學科，大連 116001

質子泵抑制劑與硫糖鋁對危重患者呼吸機相關性肺炎影響的研究

張新莉 孫曉義 剛 麗

大連大學附屬中山醫院急診重癥醫學科，大連 116001

目的 探討降低呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率的方法。 方法 選取符合入選標準的接受氣管插管機械通氣的患者為研究對象，將患者隨機分為研究組和對照組，兩組患者的常規治療方法相同，研究組應用硫糖鋁混懸液2 g，3次/d鼻飼；對照組應用泮托拉唑40 mg，2次/d靜脈滴注。記錄急性上消化道出血（AUGIB）和VAP的發生情況。 結果 兩組患者輕中度AUGIB（黑便和咖啡色胃液）的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；對照組VAP的發生率明顯高于研究組（P<0.05）。 結論 對于有輕中度應激性潰瘍風險的患者，應用硫糖鋁在較好預防AUBIG發生的同時可明顯降低發生VAP的風險。

應激性潰瘍；呼吸機相關性肺炎；危重患者；質子泵抑制劑；硫糖鋁

危重患者是應激性潰瘍（stress ulcer，SU）的高危人群，一旦發生將加重病情，臨床常應用質子泵抑制劑（PPI）進行預防性治療，但長期應用會降低胃酸水平，增加胃內細菌定植，增加機械通氣患者呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發生率。如何選擇恰當的藥物兼顧SU和VAP是目前危重患者治療中的難題之一，目前存在很大爭議。本研究通過觀察對比泮托拉唑與硫糖鋁對機械通氣危重患者SU和VAP發生率的影響，評價預防SU和VAP的較好方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5～2012年12月大連大學附屬中山醫院急診ICU收治的接受氣管插管的機械通氣患者。入選標準：年齡>18歲；預期入住ICU時間>48 h；入ICU后12 h內接受有創機械通氣支持，預期機械通氣時間>48 h。排除標準：既往有消化性潰瘍病史；對抑酸劑過敏；入ICU時已有活動性消化道出血、明確胃黏膜病變或已有肺炎；因胃腸手術后入住ICU或入ICU前已應用抑酸劑；預期預后極差，生存機會渺茫。共有73例患者符合入選標準，將患者隨機分為兩組，研究組36例，男22例，女14例，年齡42～75（59.4± 16.2）歲，APACHEⅡ評分16～32（24.7±7.1）分；對照組37例，男24例，女13例，年齡40～77（58.9±17.8）歲，APACHEⅡ評分17～32（24.6±7.3）分。兩組患者在性別、年齡及APACHEⅡ評分方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規處理 入選患者入ICU后常規留置胃管，計算入選時患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分，患者在無禁忌證的情況下常規床頭抬高45°，留置胃管；常規應用腸內營養。每6小時測定胃殘留量，每日監測患者的體溫、痰液性狀、胃內容物性狀，每日晨起測定血常規、血氣分析，機械通氣48 h后復查胸片，記錄VAP、上消化道出血發生時間。根據病情定期復查胸片。

1.2.2 兩組的治療方法 兩組的常規治療方法相同，應用機械通氣時均使用肺保護性通氣策略（潮氣量6 ml/kg），研究組應用硫糖鋁混懸液2 g，3次/d鼻飼，對照組應用泮托拉唑40 mg，2次/d靜脈滴注，在沒有禁忌證條件下，所有患者均在24 h內開始腸內營養支持，目標喂養量均取25 kcal/[kg（理想體重）·d]，第1天應達到目標喂養量的50%～65%，采取持續滴注式喂養，滴注速度由10 ml/h開始，根據耐受程度調整。

1.3 上消化道出血判定標準

根據《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[1]，有下列情況之一者考慮出現急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）：①患者出現嘔血和（或）黑便癥狀，鼻胃管抽吸有咖啡色物或血性液；②除外口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發黑，對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗；③收縮壓<90 mm Hg或平均動脈壓< 70 mm Hg或收縮壓較基礎下降＞20 mm Hg，并除外其他因素；④不明原因24 h內血紅蛋白下降≥20 g/L。

1.4 VAP判定標準

診斷依據《呼吸機相關性肺炎臨床實踐指南》[2]：氣管插管時間≥48 h。至少出現下列標準中的兩項。①發熱：體溫>38.3℃或較基礎體溫至少升高1℃；②白細胞計數>10×109/L或較基礎值升高25%；③氣道分泌物呈膿性（中性粒細胞計數>25個/HP）。影像學上出現新的或持續的肺部浸潤影，胸腔積液和氣道分泌物分離出相同的病原菌，或影像學空洞或組織病理學肺炎證據并且支氣管肺泡灌洗（BAL）培養陽性（>104CFU/ml），如果懷疑VAP時已經應用抗生素的免疫功能正常的患者，可使用氣管內吸引物非定量培養。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS 15.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗或確切概率法，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者AUGIB發生率的比較

研究組中有1例患者發生上消化道大出血，對照組未發生，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者輕中度上消化道出血（黑便和咖啡色胃液）的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者AUGIB的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者AUGIB發生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者VAP發生率的比較

研究組發生VAP 6例，發生率為16.7%；對照組發生9例，發生率為24.3%，對照組VAP的發生率明顯高于研究組（P<0.05）。

3 討論

SU是一種在機體受到嚴重創傷、重癥疾病及嚴重心理障礙等應激狀態下發生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴重并發癥。隨著監護條件改善、對SU發病機制的認識加深、預防措施的采取，SU的發病率有所降低，但由于SU的原發病嚴重，一旦發生大出血或穿孔，其病死率較高。多種疾病均可導致SU，其中最常見的應激源：①重型顱腦外傷；②嚴重燒傷；③嚴重創傷及各種困難、復雜的大手術術后；④全身嚴重感染；⑤多臟器功能障礙綜合征；⑥休克、心肺腦復蘇術后；⑦心腦血管意外；⑧嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等[3]。在應激情況下，患者在數小時到數天內即可出現急性胃黏膜糜爛和（或）潰瘍。內鏡檢查顯示其發生率可達100%，但發生大出血者僅占2%～10%。

VAP是指開始氣管插管機械通氣48 h后發生的肺炎[4]，目前仍然是機械通氣患者最常見的致命性ICU院內感染[5]。ICU患者醫院獲得性肺炎的發生率為8%～20%，而機械通氣患者較普通患者高達10～21倍，發生率為5%～67%[6]。發生VAP的前提條件是宿主的防御功能與微生物的定植和侵入兩者的平衡遭到破壞，病原菌入侵下呼吸道。除了人工氣道、腸內外營養、鎮靜和肌松劑等因素外，誤吸也是VAP的常見危險因素。口咽部病原體吸入或氣管導管氣囊周圍細菌滲漏是細菌進入氣管最重要的途徑。

為了預防SU和消化道出血，PPI、H2受體拮抗劑等在ICU中應用極為普遍。抑酸劑在升高胃液pH值，降低胃液酸化程度，減少SU和消化道出血的同時也為細菌在胃腔內定植創造了條件，進而升高VAP發生的風險[7]。SU的發病機制目前尚未完全了解，胃黏膜屏障功能受損、H+反流的因素較胃酸分泌增多更為明顯，因此，應用硫糖鋁增強胃黏膜屏障功能既能預防SU的發生[8-10]，又不增高胃內細菌定植的風險，似乎是較好的預防SU的措施，但是國內外既往研究多集中于針對硫糖鋁和H2受體拮抗劑的對比，有關PPI和硫糖鋁的比較性研究較少。

本研究結果顯示，應用硫糖鋁和PPI比較，兩組患者AUBIG的發生率比較，差異無統計學意義，研究組患者VAP的發生率明顯低于對照組，因此，對于具有輕中度SU風險的患者，應用硫糖鋁在較好地預防AUBIG發生的同時可明顯降低VAP的風險。

[1]《中華內科雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會，《中華消化內鏡雜志》編委會，等.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009，杭州）[J].中華內科雜志，2009，48（10）：891-894.

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Study of the influence of proton pump inhibitor and sucralfate on ventilator-associated pneumonia of critically ill patients

ZHANG Xin-liSUN Xiao-yiGANG Li
Department of Intensive Care Unit of Emergency,Zhongshan Hospital Affiliated to Dalian University,Dalian 116001, China

ObjectiveTo explore the method of decreasing the incidence rate of ventilator-associated pneumonia (VAP).MethodsPatients met inclusion criteria who received tracheal intubation and mechanical ventilation were selected as subjects and they were randomly divided into the experimental group and the control group.All patients were given the same conventional treatment,while the experimental group was given sucralfate of suspension 2 g,3 times one day by nasal feeding and the control group was given pantoprazole 40 mg by intravenous administration,2 times one day.The incidence of acute upper gastrointestinal bleeding and VAP of the two groups was recorded.ResultsThere was a statistical difference of the incidence rate of mild and moderate acute upper gastrointestinal bleeding of the two groups;the incidence rate of VAP of the control group was significantly higher than that of the experimental group (P< 0.05).ConclusionFor the patients with mild and moderate risk of stress ulcer,sucralfate is applied to prevent better AUBIG and decrease the incidence rate of VAP at the same time.

Stress ulcer;Ventilator-associated pneumonia Critically ill patients;Proton pump inhibitor;Sucralfate

R563.1+9

A

1674-4721（2014）04（a）-0082-03

2013-12-20本文編輯：許俊琴）

張新莉（1969-），女，漢族，遼寧省大連市人，研究生，主任醫師，EICU副主任，主要從事急危重癥的搶救及治療