OCT在非ST段抬高型急性冠脈綜合征臨界病變中的應用研究

武軍鐸，李龍波，王珺楠＊，李智博，王金鵬，賈 和

（1.吉林大學第二醫院心內科，吉林長春130041；2.吉林油田總醫院）

OCT在非ST段抬高型急性冠脈綜合征臨界病變中的應用研究

武軍鐸1，李龍波1，王珺楠1＊，李智博1，王金鵬1，賈 和2

（1.吉林大學第二醫院心內科，吉林長春130041；2.吉林油田總醫院）

光學相干斷層成像（OCT）是新出現的醫學成像技術，是將光學相干技術與激光掃描共焦技術相結合起來的，并利用波長1 310nm為近紅外光源通過光纖維傳輸信號來產生冠狀動脈的圖像。OCT的最大優勢是它具有10倍于血管內超聲的高分辨率（徑向分辨率：10－15μm，側向分辨率：20－25μm）。OCT并且可以精確顯示動脈粥樣硬化斑塊的一系列結構特性如易損斑塊、穩定斑塊、血栓、斑塊鈣化、血管夾層等，并且進一步指導下一步是否行介入治療［13］。本研究旨在探討OCT在非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE－ACS）冠脈臨界病變中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年10月－2013年5月65例在吉林大學第二醫院心血管內科住院且需行冠脈造影（CAG）檢查的NSTE－ACS（診斷符合《2012中華醫學會非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》），行相關檢查后符合冠脈造影適應證。其中男性患者35例，女性患者30例，年齡49～72歲，平均（62.74±7.38）歲。合并高血壓的患者28例，合并糖尿病的患者23例，合并高脂血癥的患者29例。冠脈造影定量分析測量臨界病變的標準是冠脈管腔直徑狹窄程度50%－70%，65例患者共68處臨界病變，其中包括前降支（LAD）臨界病變32處，右冠狀動脈（RCA）臨界病變15處，回旋支（LCX）臨界病變11處，第1對角支臨界病變（DA）6處、第一鈍緣支（OM）臨界病變4處。

1.2 光學相干斷層成像（OCT）檢查 對上述NSTE－ACS患者冠脈造影顯示的臨界病變行OCT檢查。OCT儀器由美國Lightlab公司生產，型號：C7XR。成像導管為：C7Dragonfly。操作步驟：①輕柔地取出導管濕紗布擦拭導管，激活親水涂層，用裝有3ml造影劑的注射器輕輕推注直到有3滴造影劑從導管頭端滴出保留注射器，以便以后再次操作；②打開Dragonfly保護帽；③成像導管的4個突起和DOC的4個凹槽對準，插入導管，順時針轉1／8圈，在連接過程中，DOC上的5個燈依次全部亮起。系統會自動進行連接，然后校準，選擇20mm／s，啟動成像系統獲取動態影像便于分析。操作過程輕柔，勿折OCT成像探頭。

1.3 影像學分析 OCT檢查結束后立即分析系統中儲存的影像，測量血管管腔狹窄程度、冠脈病變的長度，分析脂核大小、纖維帽的厚度及纖維帽是否有破口，是否有斑塊破裂、潰瘍，斑塊或病變周圍是否有血栓形成，判斷是否有鈣化、夾層等；OCT判斷易損斑塊標準：脂核較大、薄纖維帽、斑塊破潰、有血栓形成等，對于判定為易損斑塊的病變與患者家屬溝通后行支架置入術；對穩定斑塊選擇積極的抗栓、抗凝等保守措施。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計數資料以例或百分比表示，采用卡方檢驗。以P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

65例患者中有68處臨界病變，造影示明顯血栓15例、冠脈夾層11例。OCT結果顯示68處病變中38處管腔狹窄程度大于50%、30處管腔狹窄程度小于或等于50%。OCT發現冠脈內血栓28例，冠脈夾層25例。其中，管腔狹窄程度大于50%的病變中，6例為穩定斑塊，32例為不穩定斑塊。其中冠脈內血栓12例，冠脈夾層16例（其中既有血栓又有夾層者9例）；纖維帽薄厚度小于70μm者13例。而管腔狹窄程度小于或等于50%的病變中，4例為穩定斑塊，26例不穩定斑塊，其中冠脈內血栓16例，冠脈夾層9例（其中既有血栓又有夾層者6例）；纖維帽薄厚度小于70μm者7例（見表1）。OCT冠脈內血栓、冠脈夾層的檢出率明顯高于冠狀動脈造影（41.18%：22.06%、36.76%：16.18%，均P＜0.01）（見表2）。上述58處病變定為不穩定的易損斑塊，立即行介入治療，介入術后再次行OCT檢查顯示支架貼壁良好；OCT影像分析穩定斑塊的標準是斑塊脂核較小，纖維帽厚且不伴有纖維帽破潰及血栓，對于這些斑塊的患者選擇藥物保守治療，并進行臨床隨訪，至今未出現惡性心臟事件。

表1 OCT斑塊性質分析結果

表2 OCT和冠狀動脈造影對血栓及冠脈夾層的檢出率

3 討論

NTSE－ACS發生的主要病理機制是不穩定的易損斑塊。易損斑塊的病理特征是內部是較大的脂質核心，外部纖維帽較薄（通常小于70μm），尤其是斑塊與鄰近正常內膜的交界區最為薄弱，有大量炎性細胞如T細胞、巨噬細胞等浸潤。冠狀動脈造影對易損斑塊無法辨別，研究證實OCT技術能夠識別出易損斑塊、血栓的性質等，并能夠及時發現有破裂征象的不穩定斑塊，進而顯示斑塊的特征，準確評定斑塊微結構，分辨出斑塊的細節特征［4］。根據斑塊不同性質制定合適的治療方案［5］。

本研究中發現10處（5例前降支、3例右冠、2例回旋支為罪犯血管）穩定斑塊并行保守治療（抗栓、抗凝、調脂等），行CAG及OCT并未發現血栓影并顯示厚纖維帽的粥樣斑塊，考慮出現臨床癥狀時可能發生了斑塊纖維帽小的破潰。Tanaka等［6］先前報道的纖維帽較厚（70－140m）破裂亦可導致急性冠脈綜合征。本研究OCT檢查顯示在68例NTSE－ACS中發現58處不穩定斑塊，其中20處斑塊脂核較大纖維帽厚度小于70μm、25處纖維帽不連續有斑塊潰瘍、28處有局部血栓形成（其中血栓合并夾層15例），對于這些斑塊均行支架置入治療。OCT能夠精確分辨出這些易損斑塊，而冠狀動脈造影往往忽視此類病變，并導致臨床決策的失誤。Jang［7］等報道OCT技術顯示急性冠脈綜合的斑塊的脂質量較高而纖維帽明顯變薄，而穩定型心絞痛患者斑塊脂質核較小且纖維帽較厚。急性冠脈綜合征中易損斑塊的比例在50%以上，穩定性心絞痛患者易損斑塊的比例只占20%。這與該研究是一致的。

OCT技術能夠較好地辨別出非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者臨界病變的易損斑塊，為這些患者制定出合理的治療方案，避免惡性心血管事件的發生。

圖1 穩定斑塊

圖2 斑塊破裂

圖3 血栓

圖4 脂核較大纖維帽薄

圖5 支架術后貼壁良好

［1］李 霞.光學相干斷層成像在急性冠脈綜合征患者臨界病變中的初步應用［J］.天津醫科大學報，2011，17（3）：362.

［2］韋德宇，丁曉梅.光學相干斷層成像技術在急性冠脈綜合征中的應用進展［J］.心血管病學進展，2010，20（5）：691.

［3］TakanoM，Inami S，JangIK，.Evaluation by optical coherence to mography of neoint imal coverage of sirolimuse luting stent three month safter implantation［J］.Am J Cardiol，2007，99（8）：1033.

［4］Kubo T，Imanishi，Takarada S，et al.Assessment of culprit lesion m orphology in acute myocardial infarction：ablity of optical coherence to mography compared with intrav ascular ultrasound and coronary angiosco py［J］.Am J Cardiol，2007，50（10）：933.

［5］Garcia Garcia HM，Gonzalo N，Regar E，et al.Virtual histology and op tical coherence to mography：from research to abroad clinical applica tion.Heart，2009，95（16）：1362.

［6］Tanaka A，Imanishi T，Kitabata H，et al.Morphology of exertiontriggered plaque rupture in patients with acute coronary syndrome：an optical coherence tomography study［J］.Circulation，2008，118（23）：2368.

［7］Jang IK，Tearney CJ，Macneill B，et al.In vivo character ization of coronary atheroscler otic plague by use of optical coherence To mography［J］.Cir culation，2005，111：1551.

2013－07－17）

1007－4287（2014）07－1111－02

＊通訊作者