惡性胸腺瘤合并重癥肌無力患者術后放療相關抗體的水平變化

石硙巖，吳 杰，潘振宇，李長遠，董麗華＊

（吉林大學白求恩第一醫院1.放射治療科；2.胸外科，吉林長春130021）

惡性胸腺瘤合并重癥肌無力患者術后放療相關抗體的水平變化

石硙巖1，吳 杰1，潘振宇1，李長遠2，董麗華1＊

（吉林大學白求恩第一醫院1.放射治療科；2.胸外科，吉林長春130021）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是神經肌肉接頭的自身免疫性疾病，75%的MG患者存在胸腺異常，其中胸腺瘤約占15%；約有33%－75%的胸腺瘤患者合并有MG［1］；40%－60%的胸腺瘤患者為惡性胸腺瘤，即浸潤性胸腺瘤［2］。乙酰膽堿受體（AchR）抗體異常增高已經被證實與多數MG的發生有關。研究發現，連接素（Titin）和蘭尼堿受體（RyR）抗體也發現與MG的發生有密切聯系［3］。伴胸腺瘤的重癥肌無力（myasthenia gravis with thymoma，MGT）患者體內這3種抗體水平較正常人及其他胸腺病變顯著增高。惡性胸腺瘤無完整包膜，手術難以完全切除，需行術后預防放療降低復發風險，而放療對這3種抗體的影響國內尚無報道。本研究通過對合并有重癥肌無力的惡性胸腺瘤患者術后放療后療效的觀察及血清中3種抗體水平的監測，探討放療對3種抗體水平變化的影響及其變化規律。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 隨機選擇2009年1月至2014年3月就診于吉林大學白求恩第一醫院胸外科，初診為合并重癥肌無力的惡性胸腺瘤，接受胸腺切除術后的患者29例；其中男16例，女13例，中位年齡46歲（19－70歲）。MG診斷標準：①典型MG臨床癥狀和體征；②疲勞試驗（Jolly試驗）陽性；③新斯的明試驗陽性；④結合神經電生理檢查結果。術后病理分型：A型1例，AB型1例，B1型10例，B2型13例，B3型4例。重癥肌無力Osserman分型：Ⅰ型7例，Ⅱa型10例，Ⅱb型12例（考慮Ⅲ、Ⅳ型患者肌無力癥狀嚴重，易發生肌無力危象，放療需從低劑量開始，可能影響總體放療生物學效應，影響實驗結果，未列入組內）。

1.2 實驗材料 3種抗體檢測所需的ELISA試劑盒采用上海江萊生物科技有限公司。酶標儀采用美國BIO－TEK公司Elx800。超低溫水箱采用美國Thermo公司FORMA705。

1.3 血清標本收集 治療組隨機選取15例患者，術后2－4周內開始進行術后輔助放療，放療范圍包括瘤床區或殘存病灶，照射劑量為50Gy／25f。在患者放療前4d及放療后1、4、10和30d留取患者靜脈血，分離血清保存于－80度備用。對照組和治療組相同時間采血并分離冷藏。

1.4 AchR、Titin和RyR抗體的檢測 3種ELISA試劑盒的檢測方法均采用雙抗原夾心酶連免疫法，實驗步驟及結果分析按照各ELISA試劑盒說明書操作。

1.5 統計學處理 實驗所得數據應用SPSS17.0進行統計學分析，分別進行組間兩兩配對比較和組內橫向比較，采用ˉx±s表示，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 放療后肌無力改善情況 15治療組患者中3例肌無力癥狀在放療后有過改善；2例肌無力癥狀較放療前加重，經調整抗膽堿藥后癥狀緩解；余9例患者肌無力癥狀較放療前無明顯變化。

2.2 AchR、Titin和RyR抗體的對照分析 各樣本血清最后經酶標儀測定出A值，對不同時間段治療組與對照組間抗體A值進行兩兩配對比較：放療后10及30d，AchR抗體水平明顯低于對照組（P＜0.05）；放療后30d，Titin抗體水平明顯低于對照組（P＜0.05）；放療后RyR抗體水平較放療前無明顯變化（表1）。

2.3 3種抗體放療前后水平的比較 將治療組內3種抗體在放療前后不同時間段測定結果進行比較，隨放療后時間的延長，體內AchR及Titin抗體水平逐漸下降，這種下降具有統計學意義（P＜0.05）；而RyR水平并無明顯變化。3種抗體放療前后不同時間段血清內水平變化趨勢見圖1。

表1 合并惡性胸腺瘤的MG患者術后放療后AchR、Titin和RyR抗體血清水平的變化

圖1 3種抗體放療前后不同時間血清水平的變化

3 討論

重癥肌無力（MG）是一種由神經－肌肉接頭處傳遞功能障礙引起的自身免疫性疾病［4］。MG患者中胸腺異常占75%，其中胸腺瘤占15%。胸腺瘤40%－60%常具有侵襲性，侵襲性胸腺瘤由于包膜已受侵犯，手術往往難以全部切除，故均需接受術后放療［2］。MG的發病機制目前尚未全部明確，但已被證實其發生與AchR抗體水平直接相關［5］。本研究中，伴有惡性胸腺瘤的MG患者在術后輔助放療后血清中AchR抗體水平較對照組明顯減低，考慮由于惡性胸腺瘤難以完全切除，部分患者術后殘存部分胸腺組織在接受放療后萎縮或凋亡，使由異常胸腺表達AchR減低，最終反應性減少血清中AchR抗體的水平。通過對伴惡性胸腺瘤的MG患者術后輔助放療前后不同時間段血清中AchR抗體水平的比較，隨著放療后時間的延長，血清中AchR抗體水平進一步下降，可能提示侵襲性胸腺瘤術后放療對改善患者肌無力癥狀有益。

研究發現，除AchR抗體外，Titin與RyR抗體是與MG患者發病密切相關的另外2種抗體，Titin抗體水平與MG的預后呈相關性，而RyR抗體水平與肌無力程度具有相關性［3］。Titin及RyR抗體是公認的對MGT較特異自身抗體。國外研究顯示，MGT患者中Titin和RyR抗體陽性率高達49%－95%和70%－80%，Titin及RyR抗體對MGT診斷的靈敏度分別為82.1%和75%，特異度分別為52.5%和70%［6－9］。研究表明，胸腺瘤內腫瘤上皮細胞在表達AchR同時，還表達有如Titin和RyR等其他橫紋肌蛋白，在胸腺瘤內腫瘤上皮細胞內也發現Titin和RyR表位的表達［10］。目前，推測這兩種抗體的產生機制可能為胸腺瘤內未成熟的T細胞發生了自身致敏作用，并由抗原呈遞細胞呈遞給橫紋肌受體表位，當免疫微環境發生改變時，T細胞發生異常選擇引起自身反應性Titin與RyR抗體水平的增高。本研究中，治療組在接受放療后血清中Titin抗體水平較對照組減低，按上述機制推測，這一結果的產生可能是由于放療抑制了腫瘤上皮細胞中Titin的表達，最終引起血清Titin抗體水平的反應性減低，這也可能提示了伴惡性胸腺瘤的MG患者接受術后放療能夠改善預后。對放療前后不同時間段血清中Titin抗體水平的比較，Titin抗體隨著放療后時間的延長，其血清水平進一步下降，說明侵襲性胸腺瘤術后放療能改善患者預后。相對于AchR抗體，Titin水平的下降發生較晚，考慮這種變化可能和腫瘤細胞產生AchR和Titin的機制不同引起，AchR的產生可能對放射治療更加敏感。值得一提的是，本研究中，RyR抗體水平與對照組比較放療前后無明顯差異，放療后30d時與對照組比較P值為0.052，根據上述提到Titin抗體及RyR抗體具有共同的產生機制，放療后RyR抗體水平未檢測到同Titin抗體水平相似明顯減低，但從圖1中可見，在療后10d至療后30d的時間段內，RyR抗體水平有下降趨勢，分析原因，考慮該結果的出現可能由于實驗時存在檢測誤差或放療后隨訪時間還過短引起，延長隨訪時間至3個月，可能會得到陽性結果，同時也可能得到3種抗體血清水平更明確的變化趨勢。

本研究中，患者肌無力癥狀總體無明顯加重，對合并有重癥肌無力的惡性胸腺瘤患者，放療并沒有明顯的改善肌無力癥狀，但放療后血清中抗體水平檢測可見肌無力相關抗體的減低，這與臨床相矛盾。國內有學者在惡性胸腺瘤術后行全身低劑量照射后也檢測到了血清中AchR抗體水平的減低及肌無力癥狀的改善［11］，結合本研究，考慮AchR、Titin和RyR抗體等MG相關抗體的產生部位不僅為胸腺，淋巴B細胞、脾臟及異位的胸腺均可產生，而全身照射同時抑制了胸腺外因素引起的MG作用，使MG癥狀得以緩解，至于MG癥狀改善情況與MG相關抗體之間的關系，還需進一步研究。

綜上所述，對合并重癥肌無力癥狀的侵襲性胸腺瘤患者，術后常規分割放療不會加重Ⅰ、Ⅱ型患者肌無力癥狀。術后放療能夠降低血清中AchR及Titin抗體水平，改善患者預后；AchR和Titin抗體水平均隨距放療后時間的延長而進一步下降；放療是否對RyR抗體水平變化產生影響及三種抗體受放療的遠期影響及與肌無力癥狀的關系還有待于進一步研究。

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2014－04－14）

1007－4287（2014）07－1154－03

吉林省自然科學基金資助項目（20105136）

＊通訊作者