老年及老年前期腎淀粉樣變性病臨床及病理特點

柳長青，劉樹軍，林 萍

（1.吉林省消防總隊醫院，吉林長春130061；2.吉林大學第二醫院，吉林長春130041）

老年及老年前期腎淀粉樣變性病臨床及病理特點

柳長青1，劉樹軍2＊，林 萍2

（1.吉林省消防總隊醫院，吉林長春130061；2.吉林大學第二醫院，吉林長春130041）

淀粉樣變性是一種全身性疾病，是一組由不同種類的淀粉樣物質在細胞外沉積導致器官功能障礙的疾病［1］。淀粉樣物質沉積于腎臟而引起的腎臟病變稱為腎淀粉樣變性病。以前認為腎淀粉樣變性病少見，但隨著免疫學、分子生物學及組織病理學的不斷發展，人們對此病的認識不斷提高，尤其老年及老年前期腎臟疾病中并非少見。腎穿刺獲取腎組織做一系列相應的染色并結合實驗室檢查及臨床資料才能對本病確診，以往經常出現漏診及誤診。

1 對象與方法

1.1 病例資料 我科自2007年9月－2010年9月間共做腎穿刺活檢1548例，其中老年及老年前期腎臟疾病患者臨床類型為腎病綜合征的76例，這76例患者：24h尿蛋白定量＞3.5g，血清白蛋白＜30 g／L，符合腎病綜合征的的診斷標準［2］，通過腎穿刺明確診斷為腎淀粉樣變性病9例。

1.2 方法 應用美國BARD公司生產的自動活檢槍，彩超定位于腎下極，取腎組織兩條，分別做光鏡，免疫熒光，必要時做電鏡檢查。同時查閱病歷收集9例腎淀粉樣變性病患者的實驗室、臨床及病理資料。

1.3 病理學檢查 病理診斷為腎淀粉樣變性病的9例患者腎穿刺時穿出的腎組織分三部分，分別做光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。光鏡檢查：分別做HE、PAS、PAM、MASSON染色，石蠟包埋，切片厚為1μm－2μm，腎小球需≥10個；剛果紅染色和高錳酸鉀－堿性剛果紅染色時，切片厚為5μm－6μm。免疫熒光：用切片厚3μm的冰凍切片，用直接法做山羊抗人的IgA、IgM、IgG、C3、C1q、C4、Fib 7種。血清淀粉A蛋白（SAA）和免疫球蛋白κ、λ輕鏈用間接法染色。電鏡檢查：根據臨床需要，電鏡標本送北京大學第一醫院電鏡室檢查。

2 結果

2.1 基本資料分析 9例腎穿刺診斷為腎淀粉樣變性病患者，占同期腎穿刺總數的0.58%（9／1548），占同期老年及老年前期腎臟疾病患者臨床類型為腎病綜合征穿刺總數的11.84%（9／76）。其中男7例，女2例，男∶女＝3.5∶1，年齡區間是（56－74）歲，平均年齡（62.3±4.6）歲，病程4周至31個月。

2.2 臨床特點 ①腎臟表現：9例患者均表現為典型的腎病綜合征（24h尿蛋白定量＞3.5g，血清白蛋白＜30g／L），水腫明顯伴腹水，血尿不明顯，腎功能都正常。②循環系統癥狀：血壓均偏低，其中1例心影增大并伴有心包積液。③消化系統癥狀：γ－GT、AKP升高2例，脾腫大2例，肝腫大1例，腹水1例。④血液系統癥狀：9例患者只有2例檢測出血／尿免疫球蛋白κ、λ輕鏈，其中1例在血中檢出，而另1例在尿中檢出。9例中7例行骨髓穿刺，其中有2例骨髓漿細胞增生活躍，1例診斷為多發性骨髓瘤。⑤呼吸系統癥狀：胸膜增厚1例，胸水1例。⑥多系統受累情況：2個系統同時受累3例，占（33.33%），3個系統同時受累2例（22.22%），3個以上系統同時受累1例（11.11%），6例（66.66%）2個以上系統同時受累。

2.3 病理改變 ①光鏡檢查：9例均有系膜基質增寬、系膜區結節性硬化、間質炎細胞浸潤及系膜區增寬，3例小管空泡變性，7例間質纖維化；②剛果紅染色及高錳酸鉀－堿性剛果紅染色：9例剛果紅染色均陽性，而且3例小動脈壁有磚紅色淀粉樣蛋白沉積，動脈血管沉積有2例，腎小管沉積1例（見圖1）。9例經高錳酸鉀－堿性剛果紅染色只有1例為陽性，其余8例都是陰性。③免疫熒光：常規檢查除1例C3、C4不亮，1例C4、C1q不亮，其余均滿堂亮。SAA和免疫球蛋白κ、λ輕鏈檢查SAA熒光只有1例亮，κ、λ輕鏈熒光其余8例都亮。

2.4 腎淀粉樣變性病分型 高錳酸鉀－堿性剛果紅染色陰性（高錳酸鉀氧化后剛果紅染色仍為陽性）的8例為AL型腎淀粉樣變性病，另1例高錳酸鉀－堿性剛果紅染色陽性（高錳酸鉀氧化后剛果紅染色為陰性）的為AA型腎淀粉樣變性病；8例κ、λ輕鏈熒光都亮的是AL型腎淀粉樣變性病，1例SAA熒光亮的是AA型腎淀粉樣變性病。

圖1 A腎小球系膜區磚紅色淀粉樣蛋白沉積（剛果紅染色，×400）；B小動脈壁磚紅色淀粉樣蛋白沉積（剛果紅染色，×400）；C動脈血管磚紅色淀粉樣蛋白沉積（剛果紅染色，×200）；D腎小管磚紅色淀粉樣蛋白沉積（剛果紅染色，×200）

3 討論

淀粉樣變性是一組由淀粉樣蛋白在組織內沉積引起的疾病。淀粉樣蛋白累及腎臟稱為腎淀粉樣變性病。據報道［3］，腎淀粉樣變性病發病率約占同期腎活檢總數的0.21%－1.0%；另據報道［4］，腎淀粉樣變性病占全部腎活檢患者的0.5%－1.0%；還有報道［5］，腎淀粉樣變性病發病率約占老年及老年前期腎病綜合征的9.1%－15%。本組病例顯示，9例腎淀粉樣變性病，占同期腎穿刺總數的0.58%，占同期老年及老年前期腎臟疾病患者臨床類型為腎病綜合征穿刺總數的11.84%。

腎淀粉樣變性病一般以中老年患者多見，主要臨床表現為腎病綜合征，以蛋白尿為主，血尿不突出，容易發生多系統受累［6，7］。本文研究可見，9例患者年齡均在56歲至74歲之間，2個系統以上同時受累占66.66%（6／9）。結合報道［8］可以有以下提示：當臨床上遇到臨床表現為腎病綜合征、肝脾腫大、多器官系統受累、血尿不突出、血壓不升高、激素治療效果差的病歷時首先應考慮是淀粉樣變性病。此時應該做腎穿刺活檢病理以明確診斷以防漏診及誤診。

目前我國仍將剛果紅染色及高錳酸鉀－堿性剛果紅染色做為腎淀粉樣變性病的診斷及分型的重要手段。剛果紅染色是診斷淀粉樣變的金標準［9］，HE染色可見系膜基質增寬、腎小球系膜區淀粉樣物質呈塊狀沉積。剛果紅染色后可見淀粉樣物質呈磚紅色沉積于系膜區、腎小球基底膜、腎間質、小動脈、動脈血管以及腎小管。本研究9例剛果紅染色均陽性，而且3例小動脈壁均有磚紅色淀粉樣蛋白沉積，動脈血管沉積有2例，腎小管沉積1例（見圖1）。本組常規熒光檢測幾乎呈滿堂亮（除1例C3、C4不亮，1例C4、C1q不亮外），據報道［8］，熒光檢測IgA、IgM、IgG、C3、C1q、C4、Fib可呈非特異性陽性。本組病例中，2例檢測出血／尿免疫球蛋白κ、λ輕鏈，其中1例在血中檢出，1例在尿中檢出。而在腎組織中8例檢出κ、λ輕鏈，1例檢出SAA，有報道［3］，尿液、血液、腎組織中檢出κ、λ輕鏈的機會并不同步。

腎淀粉樣變性病的分型有助于尋求病因以指導治療［8］，一般分AL型腎淀粉樣變性病和AA型腎淀粉樣變性病兩種，由κ、λ輕鏈成分所致的為AL型，由SAA成分所致的為AA型；剛果紅染色陽性而高錳酸鉀－堿性剛果紅染色陰性為AL型腎淀粉樣變性病，剛果紅染色陽性而高錳酸鉀－堿性剛果紅染色仍陽性為AA型腎淀粉樣變性病。AL型腎淀粉樣變性病一般為原發性腎淀粉樣變性病，還有多發性骨髓瘤及漿細胞病等合并的淀粉樣變。AA型腎淀粉樣變性病為一般為繼發性腎淀粉樣變性病，多繼發于自身免疫性疾病、慢性感染及腫瘤等。本組9例病歷中8例為AL型腎淀粉樣變性病，其中1例為多發性骨髓瘤合并淀粉樣變，1例為AA型腎淀粉樣變性病。

特別需要提出的是：AA蛋白免疫組化染色對診斷AA型腎淀粉樣變性病有非常高的特異度及靈敏度，電鏡檢查在診斷腎淀粉樣變性病尤其是早期腎淀粉樣變中具有非常重要的價值［10］，但由于現在條件有限有待以后研究。

［1］曲 貞，鄭 欣，鄂 潔，等.腎淀粉樣變性病32例臨床病理特點及誤漏診分析［J］.中國實用內科雜志，2009，（29）1：75.

［2］葉任高，主編.內科學［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2001：532－541.

［3］張景鳳，孫 晶，吳 曼，等.腎淀粉樣變性病臨床病理研究［J］.中國實驗診斷學，2012，16（16）1：131.

［4］劉 剛，鄒萬忠.腎淀粉樣變性病的早期診斷［J］.中華內科雜志，2005，44（3）：234.

［5］楊楨華，廖蘊華，趙 鋮，等.11例腎淀粉樣變臨床病理分析［J］.廣西醫科大學學報，2005，22（2）：276.

［6］潘 濤，馬 路，張文生，等.15例腎淀粉樣變臨床與病理分析［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2009（10）9：823.

［7］陳 汝，詹 鋒，符克英，等.4例腎淀粉樣變的病理分析［J］.中國熱帶醫學，2008，（8）6：970.

［8］肖紅波，劉瑞洪，袁曙光，等.20例腎淀粉樣變的臨床與病理特點分析［J］.國際病理科學與臨床雜志，2010，30（1）：43.

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2013－06－07）

1007－4287（2014）07－1180－03

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