結合循證的PBL法在脊髓損傷康復專業研究生臨床教學中的應用

李想，洪毅，張軍衛，唐和虎

·康復教育·

結合循證的PBL法在脊髓損傷康復專業研究生臨床教學中的應用

李想，洪毅，張軍衛，唐和虎

目的探討結合循證的PBL法(problem-based learning)在康復教學活動中的應用效果。方法2010年4月～2012年3月在中國康復研究中心北京博愛醫院脊柱脊髓外科輪轉的脊髓損傷康復專業方向研究生作為對照組(n=12)，采用傳統方法進行教學。2012年4月～2014年3月輪轉的研究生在傳統教學方法的基礎上增加結合循證的PBL法，作為實驗組(n=12)。臨床學習時間均為3個月。結束后對所有學生進行理論考核、臨床病例分析能力考核，并填寫調查問卷，比較兩組之間的教學效果。結果兩組間在基礎理論成績和臨床病例分析成績方面無顯著性差異(P＞0.05)，但實驗組在研究進展知識方面的成績明顯高于對照組(P＜0.01)。調查問卷結果顯示，實驗組在文獻檢索能力、英語水平、自學能力、分析歸納能力方面的提高明顯高于對照組(P＜0.01)，而在臨床思維能力的提高方面兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。兩組間對于帶教方法以及帶教老師的滿意度無顯著性差異(P＞0.05)。結論對于脊髓損傷康復專業研究生來說，在引入結合循證的PBL法，可取得比傳統教學法更好的教學效果。

脊髓損傷；康復；以問題為基礎的學習；循證醫學；研究生

[本文著錄格式]李想，洪毅，張軍衛，等.結合循證的PBL法在脊髓損傷康復專業研究生臨床教學中的應用[J].中國康復理論與實踐,2014,20(11):1094-1097.

脊髓損傷康復是康復醫學的重要組成部分。脊髓損傷康復專業方向的研究生以培養本專業教學和科學研究的高層次專門人才為目標，致力于培養具備獨立從事科學研究工作能力、能夠做出創新性成果的高層次創新性人才[1]。

傳統的研究生教學模式多采用灌輸式教學，強調以指導教師傳授知識、經驗和技能為主要方法。這種方法雖可保證學生較好地掌握基礎知識，但對于培養學生學習的主動性和創新性顯然不夠，不能滿足目前情況下脊髓損傷康復專業方向研究生的培養要求。以問題為基礎的學習法(problem-based learning,PBL)強調以病例為先導，以問題為基礎，以教師為導向，通過調動學生學習的主動性和積極性，達到提高學生解決問題的能力和自主學習的能力，為培養創新性人才提供了強有力的保障[2]。2012年本科室開始在傳統教學方法的基礎上增加結合循證(evidence-based medicine,EBM)的PBL法。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

對2010年4月～2012年3月在中國康復研究中心北京博愛醫院脊柱外科輪轉的脊髓損傷康復專業方向研究生采用傳統教學方法進行帶教(對照組，n=12)。其中男性9名，女性3名，平均年齡29.2歲。

2012年4月～2014年3月輪轉的脊髓損傷康復專業方向研究生在傳統教學方法的基礎上，由帶教老師指導學生采取結合循證的PBL法(實驗組，n=12)。其中男性7名，女性5名，平均年齡26.3歲。

兩組在性別、年齡方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

所有研究生在本科室輪轉時間為3個月。根據培養要求及教學大綱要求分配至各帶教老師。兩組教學均由同一組帶教老師進行帶教。

1.2.1 對照組

帶教老師采用傳統教學方法。學生跟隨帶教老師參與日常臨床工作，參與科室查房和病歷討論；在帶教老師的指導下為脊髓損傷患者制定治療方案，確定康復目標，制定康復治療計劃，督促康復治療的實施，根據康復效果及時為患者進行康復評定。對臨床發現的問題及時查閱相關文獻。

1.2.2 實驗組

帶教老師在傳統教學方法基礎上指導學生采取結合循證的PBL法。學生跟隨帶教老師參與日常臨床工作、查房和病歷討論。在研究生入科實習1周后，由帶教老師向學生提出與脊髓損傷治療密切相關的12個基本問題(見下)，讓學生通過檢索MEDLINE、EMBASE等英文數據庫，以及CNKI、萬方等中文數據庫，圍繞上述問題查找相關的最佳證據，闡述自己的觀點，為治療方法的選擇做出決策。帶教老師需要對學生提供的文獻進行方法學質量評價，根據循證醫學文獻分級水平和推薦程度，評價文獻的臨床應用價值；對學生提出的治療方案進行修訂，指導學生將循證研究結果與臨床實踐相結合，為患者選擇最佳的治療方案，制定最佳的康復治療計劃。

1.3 效果評價

在脊柱脊髓外科輪轉結束后，對所有學生進行考核并填寫調查問卷。考核內容包括理論考試、病例分析。①理論考試總計100分，考核內容包括基礎知識和研究進展，各占50分。②病例分析要求學生通過采集病史、查體和閱片，對病例做出明確診斷，歸納總結出患者目前治療中存在的問題，并提出針對性的治療方案。該部分主要考核學生的臨床思維能力，以及分析、歸納、運用所學的知識解決實際臨床問題的能力。滿分為100分。

調查問卷主要由學生對此階段學習效果做出自我評估，包括文獻檢索能力、英語水平、自學能力、臨床思維能力、分析歸納能力共5項，每項分為有很大提高、有提高、無提高、不確定4個選項。

同時還對學生對于教學方法和帶教老師的滿意度進行問卷調查，結果分為非常滿意、滿意和不滿意。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 理論考試

兩組學生基礎理論成績無顯著性差異(P＞0.05)，實驗組研究進展的成績明顯高于對照組(P＜0.01)。兩組病例分析成績無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組學生理論考試和病例分析能力得分比較

2.2 調查問卷

學生自我評估調查問卷結果顯示，實驗組在文獻檢索能力、英語水平、自學能力、分析歸納能力方面的提高明顯高于對照組(P＜0.01)，而臨床思維能力的提高兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。學生對帶教方法以及帶教老師的滿意度無顯著性差異(P＞0.05)。

表2 調查問卷比較結果

3 討論

本研究結果顯示，在脊髓損傷康復專業研究生的教學活動中，在傳統教學方法的基礎上，增加結合循證的PBL法，學生在前沿知識的掌握程度、文獻檢索能力、英語水平、自學能力、分析歸納能力的提高方面明顯高于傳統教學方法。

3.1 脊髓損傷康復領域的教學特點

隨著醫療水平的進步，脊髓損傷的救治水平不斷提高，患者生存率和生存質量不斷改善，脊髓損傷康復治療的理念也從單純后期康復治療，擴展到早期急救、圍手術期護理、早期并發癥的預防、早期康復、后期康復以及康復工程技術等領域；涉及到的治療科室包括重癥監護室(ICU)、脊柱外科、創傷骨科、神經外科、泌尿外科、康復科、物理療法科(PT)、作業治療科(OT)等。

近年來，脊髓損傷康復治療領域，尤其是早期治療以及后期功能重建方面，取得飛速的發展，各種新方法、新技術層出不窮[3]，相應地，很多治療方法還存在較大爭議。例如脊髓損傷早期大劑量激素的使用問題、頸脊髓損傷患者手術時機的選擇問題、神經干細胞移植問題等。如何將這些領域的最新進展介紹給學生，并指導他們將其應用到自己的科研和臨床工作中，是擺在每一位指導教師面前的一道難題[4-5]。

3.2 傳統教學方法與結合循證的PBL法相結合的優勢

在傳統的教學方式中，老師是教學的主體，主要教學活動圍繞老師展開。而作為教育對象的學生主要任務是接受知識，相對處于被動的位置。這種教學方法在傳統醫學的發展中起到重要的作用，但顯然無法應對目前醫療知識的發展水平和迅猛程度。

PBL法是1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，目前已成為國際上較流行的一種學習方法。此方法與傳統教學方法最大的差別在于強調學生是教學的主體，教學過程中以學生的主動學習為主，發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性，而非傳統教學中強調的以教師講授為主。本研究中實驗組在學生入科學習初期，由帶教老師采用傳統教學方法進行帶教。待學生對脊髓損傷康復治療領域有初步了解后即轉入以主動學習為主的結合循證的PBL學習階段。由指導教師圍繞脊髓損傷領域的研究現狀及最新進展，向學生提出12個具體問題。這些問題都是臨床工作中最常見、同時也是患者及家屬最為關心的實際問題。這樣學生在整個輪轉學習過程中就會始終帶著問題來進行思考，提高了學生學習的目的性和主動性，避免陷入眾多紛雜的醫療信息而不知所措。

PBL法解決了學生學習目的性和方向性問題。學生為解決上述問題，必然要查閱大量文獻。面對眾多的醫療文獻，如何正確地分析研究結果，采取最佳的治療方案并指導臨床實踐，是進一步需要解決的問題。循證醫學是遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。由于研究生階段的學生多具備一定的基礎理論知識，在查閱文獻時多以一種評判或分析的眼光來看待他人的研究成果，而非被動地接受或采納，因此研究生階段更具備開展循征研究的條件[6]。同時指導教師還會設定嚴格的方法學評價標準，幫助學生獲得證據級別最高的文獻，獲取到最有價值、可靠性最高的研究結果。

通過上述學習方法，學生可以在較短的時間內迅速掌握脊髓損傷領域的相關知識，包括最新的進展；可以更好地參與到日常查房討論中；同時在面對患者及家屬的咨詢時也會更有信心[7]。這必然帶動學生在前沿知識的掌握程度、文獻檢索能力、英語水平、自學能力、分析歸納能力以及醫患溝通能力的提高。

本研究還顯示，實驗組在病例分析水平、臨床思維能力的提高、對帶教方法及帶教老師的滿意度方面無顯著性差異。臨床思維的養成以及病例分析能力的提高需要在臨床實踐中不斷進行積累，對以往的經驗教訓進行反復歸納總結，對臨床發現的陽性結果進行深入思考，同時還需要不斷補充新的知識。上述兩點能力的提高需要一個長期、反復、循序漸進的過程，而非一朝一夕所能改變。同時，帶教老師的言傳身教在培養臨床思維過程中也發揮了重要的作用。通過觀察老師的一言一行，學生可以勾勒出老師的思維模式，通過自己的加工，形成一種適合自己的臨床思維模式，而這些內容是書本上學不到的。這也可以解釋為何兩組間在病例分析水平和臨床思維能力方面無顯著性差異。

3.3 帶教老師在結合循證的PBL法中發揮的作用

結合循證的PBL法對帶教老師和學生都提出新的要求和挑戰。對于帶教老師，決不能打著自主學習的幌子而任學生放任自流。相反，結合循證的PBL法對帶教老師的要求更高。本科室參與研究生帶教的老師均是副主任醫師以上級別，且多具有醫學博士學位。這些帶教老師既具有多年治療脊柱脊髓損傷疾患的臨床經驗，又都接受過正規的科研訓練，緊跟脊髓損傷研究的最新進展，保證了帶教老師和學生之間保持順暢的交流，同時對于學生提出的新觀點以及新理論可做出客觀的分析和評價，確保了結合循證的PBL法順利開展。這點從學生對帶教方法以及帶教老師的滿意度方面獲得進一步佐證。而作為學生，也應摒棄以前對知識被動接受的傳統觀念，認識到傳統教學方法和結合循證的PBL法相結合是今后醫學教育的發展方向，提高學習的積極性和主動性，充分利用各種條件，完善自己的知識儲備。

3.4 需要注意的問題

需要強調的是，脊髓損傷康復專業研究生的教育背景參差不齊，學生自身的水平，包括自學能力、文獻檢索能力、英語水平也存在很大差異[1]。傳統的教學方式對于自學能力差以及應屆研究生(本科畢業后直接攻讀研究生學位)來說，仍是一種較好的教學方法，有助于學生在學習初期掌握基本理論知識，為進一步提高打下堅實的基礎。而一旦學生的能力達到要求，就應盡快轉換到結合循證的PBL法階段，以提高學生學習的積極性和主動性，更好地掌握脊髓損傷康復領域的前沿知識和研究進展。帶教老師要充分掌握每個學生的學習動向，根據學生的知識水平和學習能力，采取個體化的教學方法；同時鼓勵學生在具備一定的能力后盡快過渡到主動學習為主的階段。

[1]洪毅.也談“康復醫學中脊髓損傷專業方向的研究生教育”[J].中國康復理論與實踐,2005,11(8):683-684.

[2]姜萍,楊振寧,商慶新,等.PBL教學模式在高等醫學教學改革中的應用分析[J].中國中醫藥信息雜志,2005,12(3): 104-105.

[3]Noonan VK,Wolfe DL,Thorogood NP,et al.Knowledge translation and implementation in spinal cord injury:a systematic review[J].Spinal Cord,2014,52(8):578-587.

[4]張軍衛.關于脊髓損傷專業方向研究生臨床訓練的設想[J].中國康復理論與實踐,2008,14(11):1097-1098.

[5]白金柱.康復醫學脊髓損傷專業研究生臨床思維的培養[J].中國康復理論與實踐,2009,15(5):496-497.

[6]張正豐.脊髓損傷專業方向研究生的文獻閱讀教學[J].中國康復理論與實踐,2011,17(10):999-1000.

[7]張志軍,金國華,呂廣明,等.PBL與LBL相結合的教學法在心血管系統解剖教學中的運用[J].中國循證醫學雜志,2011,11 (9):1094-1097.

Application of Problem-based Learning Combined with Evidence-based Medicine in Clinical Teaching for Postgraduates of Spinal Cord Injury Rehabilitation

LI Xiang,HONG Yi,ZHANG Jun-wei,TANG He-hu.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Department of Spine and Spinal Cord Surgery,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068, China

ObjectiveTo investigate the effect of problem-based learning(PBL)combined with evidence-based medicine(EBM)on clinical teaching for postgraduates of spinal cord injury rehabilitation.MethodsPostgraduates who studied in our ward between April 2010 to March 2012 were enrolled as control group(n=12)and received traditional teaching.Postgraduates who studied in our ward between April 2012 to March 2014 were enrolled as test group(n=12)and received PBL combined EBM in addition.Their achievement of academic and practical(case analysis)tests were compared,and they were investigated with questionnaire of satisfaction.ResultsThere was no significant difference between the groups in achievement of academic and practical(case analysis)tests(P＞0.05).The score of progressive knowledge was significantly higher in the test group than in the control group(P＜0.01).The results of questionnaire showed that the level of literature retrieval,English,self-learning and analyzing-summarizing improved more in the test group than in the control group(P＜0.05).There was no significant difference between the groups in terms of improvement of clinical thinking,nor of the satisfaction about teacher and teaching method(P＞0.05).ConclusionPBL combined with EBM can improve the teaching for postgraduates majored in spinal cord injury rehabilitation.

spinal cord injury;rehabilitation;problem-based learning;evidence-based medicine;postgraduates

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.026

R49-4

A

1006-9771(2014)11-1094-04

2014-09-04

2014-10-20)

首都醫學發展科研基金項目(No.2009-2096)。

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院脊柱外科，北京市100068。作者簡介：李想(1977-)，男，漢族，遼寧葫蘆島市人，博士，副主任醫師，主要研究方向：脊柱外科，脊柱脊髓損傷。通訊作者：洪毅。E-mail:hongyihhyy@163. com。