股骨轉子間骨折髓內固定失敗的影響因素研究

吳冰，熊發明，許寧寧

（宣城市中心醫院骨科，安徽宣城 242000）

股骨轉子間骨折髓內固定失敗的影響因素研究

吳冰，熊發明，許寧寧

（宣城市中心醫院骨科，安徽宣城 242000）

目的明確影響髓內固定失敗的危險因素。方法選取2002年12月至2012年12月我院骨科收治的200例股骨轉子間骨折患者作為研究對象，分析年齡、性別、骨折類型在股骨轉子間骨折患者中的基礎作用，比較Singh指數、基礎疾病、TAD、手術時間、激素藥物使用及Cleveland分位對股骨轉子間骨折預后的影響。采用多因素分析方法研究股骨轉子間骨折患者髓內固定失敗的危險因素。結果年齡、性別對股骨轉子間骨折髓內固定的結局影響較小，Ⅰ型、Ⅱ型骨折的髓內固定失敗率分別為11.8%、12.8%，而Ⅲ、Ⅳ的失敗率為1.9%、3.5%，差異有統計學意義(P＜0.05)。TAD＞25 mm者，髓內固定失敗率為20.0%，較TAD＜25 mm者明顯升高(P＜0.05)，Singh指數1～3級、合并有基礎疾病的患者，其髓內固定成功率明顯減低，中-中、中下、中后區域較其他位置固定有較高的術后成功率，差異有統計學意義(P＜0.05)，而手術的時間、有無激素藥物應用對疾病預后無影響。與多因素分析結果一致。結論骨折類型、singh指數1～3級、基礎疾病、TAD是影響股骨轉子間骨折髓內固定失敗的重要因素。

股骨轉子間骨折；髓內固定；失??；影響因素

股骨轉子間骨折是常見的髖部骨折類型之一，隨著我國經濟的發展及現代工業技術的進步，摔傷、暴力傷、扭挫傷導致該病的發病率居高不下。目前對于股骨轉子間骨折的常用手術療法有人工關節置換術和切開內固定等，固定方法常見的有髓外固定和髓內固定等[1-3]，尤其對于不穩定型股骨轉子間骨折患者，髓內固定成為主要的手術固定方式[4]。雖然現代技術及材料的應用為手術的成功提供了便利，但臨床仍有相當比例的并發癥與失敗率[5]。為進一步明確影響股骨轉子間骨折髓內固定失敗的危險因素，現將近年我院骨科收治的股骨轉子間骨折并行髓內固定術患者的臨床診治資料加以整理分析，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2002年7月至2012年12月我院骨科收治的200例股骨轉子間骨折且行髓內固定的患者，年齡18～72歲，平均(48.42±10.12)歲，其中男性122例，年齡22～72歲，平均(48.91±9.30)歲；女性78例，年齡18～71歲，平均(49.50±9.43)歲。經統計，Ⅰ型骨折51例(男性31例，女性20例)；Ⅱ型骨折39例(男性26例，女性13例)；Ⅲ型骨折53例(男性31例，女性22例)；Ⅳ型骨折57例(男性34例，女性23例)。經臨床癥狀結合X線、CT及其他相關檢查，患者確診為股骨轉子間骨折且需行髓內固定。

1.2 手術方法硬膜外麻醉后囑患者取仰臥位，在C形臂X線機的輔助下對骨折進行復位，與股骨外側股骨大轉子上方10 cm處做一4 cm左右的側切口。將導針插入，擴髓后將PFNA髓內釘置入，并將螺旋刀片和鎖定螺釘、主釘尾帽依次置入固定后，沖洗縫合。

1.3 研究方法比較年齡、性別、骨折類型在股骨轉子間骨折患者中的基礎作用，并比較Singh指數、基礎疾病、TAD、手術時間、激素藥物使用及Cleveland分位法對股骨轉子間骨折預后的影響。其中，根據骨質疏松程度將Singh指數分為6個等級，等級越低，骨質疏松程度越重。TAD為“尖頂距”(Tip apex distance，TAD)，即正側位X線片上釘尖到股骨頭頂點的距離之和。參照Cleveland分位法[6]，根據螺釘在股骨頭頸處固定的位置，將其分為九個部位，即正位片上、中、下3個區域、側位片前、中、后3個區域，共計9個象限，對比各區域螺釘固定對術后效果的影響。

1.4 固定成敗的評判標準[6]①復位后頸干角內翻小于20°；②內側骨折塊移位＜5 mm。能滿足以上條件中1或2項者視為成功，都不滿足則為失敗。隨訪時間為6個月。

1.5 統計學方法統計資料以例數和百分比表示，將臨床數據導入SPSS15.0軟件進行分析，計數資料的對比采用χ2檢驗，等級資料的對比采用非參數檢驗。采用多因素分析方法研究股骨轉子間骨折患者髓內固定失敗的風險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年齡、性別、骨折類型對股骨轉子間骨折患者髓內固定后的影響200例患者中共有14例髓內固定失敗患者。不同年齡段患者髓內固定失敗率比較差異無統計學意義，男性和女性治療后的失敗率比較差異也無統計學意義。但不同骨折類型髓內固定失敗率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 年齡、性別、骨折類型對股骨轉子間骨折患者髓內固定后的影響

2.2 臨床因素對股骨轉子間骨折患者髓內固定失敗的影響Singh指數4～6級、合并有基礎疾病者，其髓內固定失敗率較1～3級者、無基礎疾病者明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。TAD＞25 mm、手術時間1.5～2 h及2 h以上、有激素藥物應用者，其髓內固定失敗率較TAD＜25、手術時間1～1.5 h、1.5～2 h、無激素藥物使用者的失敗率雖有升高，但差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 臨床因素對股骨轉子間骨折患者髓內固定失敗的影響

2.3 轉子間骨折患者髓內固定結局影響因素的多因素分析多因素賦值表見表3。Ⅰ型、Ⅱ型股骨轉子間骨折、singh指數1～3級、合并有基礎疾病、TAD＞25 mm、股骨頸中中、中下、中后區域固定是影響股骨轉子間骨折髓內固定失敗的重要因素，見表4。

表3 多因素分析賦值表

表4 不同因素與股骨轉子間骨折患者髓內固定結局的Logistic回歸結果

3 討論

目前對股骨轉子間骨折的手術方式主要有切開復位內固定、髓內固定(髓內、外固定)和人工關節置換術等。其中，股骨轉子間骨折髓內固定因其出血少、手術時間短、并發癥少，術后患者可及早進行患肢功能鍛煉等優點，在臨床得到廣泛應用。但在臨床操作中，因固定不當，也導致股骨頭失穩或移位、髖關節內、外翻畸形、旋轉畸形、內固定物松動、折斷等。

從本次統計結果可以看出，不穩定型骨折其髓內固定的失敗率明顯高于穩定型，骨折類型、singh指數、基礎疾病及TAD是影響髓內固定成敗的重要因素。究其原因主要有：①Ⅰ型、Ⅱ型骨折為骨折線經大轉子至小轉子，小轉子未完全分離或有小轉子部分撕脫分離者，骨折類型相對比較穩定，雖然部分患者可合并有內翻移位，但總體損傷情況相對較輕，而Ⅲ、Ⅳ型骨折為轉子間的粉碎性骨折，骨折線通常在4條以上，患者可有不同程度的后壁或內側壁骨缺損，可出現轉子下橫形或斜形骨折，多數患者有不同程度的骨移位，成為術后骨骼不穩定的內在誘因。②骨質疏松患者由于骨密度的降低，其螺釘把持力以及抗切割的能力也隨之下降，骨折固定的安全性明顯降低，使骨折固定后發生再移位的概率明顯增加[7]。③基礎疾病，如糖尿病等是影響骨質疏松的重要因素，可降低患者的骨量，從而使骨的韌性下降，成為固定后發生螺釘脫落或移位的潛在危險因素，嚴重的內科疾病在影響患者生理功能的同時，也增加了術后并發癥和感染的風險。④TAD作為股骨頭頸中軸線與股骨頭關節面交點到髖螺釘頂點距離，其值的大小也備受爭議。試驗證實[8]，TAD只是一個平均值，由于Ward三角最內緣到股骨頭頂端的距離不同，具體到每個個體，其最佳的尖頂距位置也不盡一致，總的來說，23～28 mm為最佳尖頂距值。TAD＞25 mm時螺釘已獲得最佳支撐，而TAD＜25 mm時螺釘尚未獲得最大支撐，若不能將其置入更深位置，固定失敗幾率則會大大增加。本次研究以尖頂距25 mm作為分界，TAD＜25 mm的患者其髓內固定失敗率較TAD＞25 mm者升高，這與上述研究具有一致性。目前對于螺釘固定的位置尚有爭論，有研究[9]認為，螺釘固定于股骨頭頸的中央或偏下后方時，其固定效果較理想，主要原因為頭頸區骨質較厚，該區靠近股骨距，相較于其他位置，對骨折塊的把持度最強。

綜上所述，臨床能影響股骨轉子間骨折髓內固定失敗的因素很多，除外骨折類型、singh指數等客觀條件無法改變外，積極治療基礎疾病，合理掌握TAD是提高髓內固定率的重要步驟。

[1]湯欣,劉漠震,于利,等.新一代髓內釘Inter TAN在股骨轉子間骨折治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志,2010,12(9)：814-818.

[2]陳劍,任少君,李松強.股骨近端髓內釘和動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折療效分析[J].中國醫師進修雜志,2010,33(26): 54-55.

[3]陳業平,羅逸林,胡東山,等.股骨轉子間骨折內固定選擇的臨床研究[J].海南醫學,2011,22(18):72-74.

[4]Versttsd A,Ifantide SP,Chatzipaas CN,et al.systematic effects of surgical treatment of hip fractures:gliding screw-plating vs intraamedullary nailing[J].Injury,2010,41(3):279-284.

[5]黃偉杰,羅濤,沈波,等.股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨轉子間骨折的并發癥分析[J].中華創傷骨科雜志,2010,12(8): 790-792.

[6]尚松,蔣贊利.股骨轉子間骨折內固定失敗的相關危險因素分析[J].東南大學學報(醫學版),2013,32(3):324-326.

[7]童培建,吳寒松,趙鵬,等.股骨轉子間骨折內固定失敗的風險評估[J].中華骨科雜志,2012,32(7):654-658.

[8]李靜.尖頂距對DHS固定股骨粗隆間骨折穩定性影響的生物力學研究[D].石家莊:河北醫科大學,2010.

[9]鄔黎平,黃遠翹,陳元莊,等.股骨近端防旋型髓內釘治療股骨轉子間骨折內固定失敗的危險因素探討[J].中國醫師進修雜志, 2011,34(32):1-3.

Study of influencing factors on the failure in intramedullary fixation for intertro-chanteric fracture.

WU Bing, XIONG Fa-ming,XU Ning-ning.Department of Orthopedics Xuancheng,Central Hospital,Xuancheng 242000,Anhui, CHINA

ObjectiveTo determine the risk factors related to the failure in intramedullary fixation. MethodsTwo hundred patients with intertrochanteric fracture admitted to Orthopedicas Department of our hospital from December 2002 to December 2012 were selected.The age,gender and influence of the type on the intertrochanteric fracture were analyzed.And then the influence of the singh index,underlying diseases,TAD,operation time,using of hormone drugs and application of Cleveland quintile on the prognosis of the intertrochanteric fracture were compared between two groups.Multivariate analysis was used to measure risk factors related to the failure of intramedullary fixation for intertrochanteric fracture.ResultsThe outcome of intramedullary fixation for intertrochanteric fractures was less affected by age and gender.The failure rate in intramedullary fixation for typeⅠand typeⅡfractures were 12.8%and 11.8%with no significant difference,while 1.9%and 3.5%for typeⅢandⅣfractures with significant difference(P＜0.05).The intramedullary fixation failure rate in patients with TAD above 25 mm was 20.0%, which was higher than that in patients with TAD below 25 mm(P＜0.05).The success rate of intramedullary fixation decreased in patients with Singh index grade 1～3 or underlying disease.Fixation in the middle-middle,middle-inferior,middle-posterior area had a higher success rate of surgery with statistical difference(P＜0.05),while operation time and using of hormone drugs had no effect on the prognosis of the disease.And the results were consistent with Logistic regression analysis.ConclusionThe type of fracture,singh index 1-3 grade,underlying diseases,and TAD are important factors affecting the failure in intramedullary fixation for intertrochanteric fracture.

Intertrochanteric fracture;Intramedullary fixation;Failure;Influencing factors

R683.42

A

1003—6350（2014）11—1597—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0619

2013-11-28)

吳冰。E-mail：wubibgah@163.com